Теории личности Хьелл Ларри
Применение: психоаналитическая терапия - исследование бессознательного
Применение: психоаналитическая терапия - исследование бессознательного
Теория психоанализа пригодна для понимания фактически любой сферы человеческого поведения. Такие разные области, как антропология, искусство, криминалистика, история, экономика, образование, философия, социология и религия, испытали на себе ее влияние. Можно без преувеличения сказать, что в современной психологии нет другой теории, которая имела бы столько конкретных приложений, как психоанализ. По правде говоря, психоанализ не избежал резкой критики со стороны современных персонологов. Например, многие считают, что теория Фрейда преувеличивает негативную, патологическую сторону человеческой жизни и наряду с этим недооценивает позитивные, здоровые аспекты самореализации в человеческом бытии. Однако даже те, кто отвергают ее, признают ее большой и плодотворный вклад в решение личностных проблем. Последнее является сегодня, быть может, наиболее значительным и перспективным приложением психоаналитической теории, к которой мы снова обращаемся.
Методы оценки: что происходит в процессе психоанализа
Так как в основу теории Фрейда о природе человека легли его клинические наблюдения над больными неврозами, имеет смысл рассмотреть терапевтические методы психоанализа. Сегодня немало психоаналитиков проводят терапию точно в соответствии с теоретическими взглядами Фрейда и его методами лечения. Кроме того, многие специалисты в области психического здоровья придерживаются четкой психоаналитической ориентации в сфере своей профессиональной деятельности. Чтобы понять, что же в действительности делает терапевт фрейдовской ориентации, обратимся к следующему клиническому случаю:
«Роберт, 18 лет, направлен к психоаналитику своим семейным врачом. В течение последнего года у него появилось множество болезненных симптомов, таких как головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, пробуждения посреди ночи с ощущением сильнейшей тревоги. Все это происходит на фоне постоянного, периодически переполняющего его страха смерти. Роберт думает, что у него опухоль головного мозга и он умрет. Но, несмотря на большое количество клинических обследований, у него не обнаружено физических данных для подобных симптомов. Врач в конце концов заключил, что «эти симптомы у Роберта, вероятно, обусловлены психологическими причинами».
Роберт появился в приемной психоаналитика в сопровождении родителей. Он описывает свои проблемы и характеризует отношения с родителями как «благоприятные», хотя чувствует, что его отец «иногда бывает слишком строг». Он не разрешает Роберту не ночевать дома, требует от него возвращения в 11 вечера по выходным и успешно разорвал его отношения с девушкой, потому что Роберт «слишком далеко зашел». Но Роберт не показывает, что возмущен всем этим; он описывает события в неэмоциональной, деловой манере.»
С точки зрения терапевта психодинамической ориентации, причины проблем Роберта кроются в его детстве; заболевание вызвано бессознательными факторами. В совокупности эти факторы не дают возможности Роберту использовать собственные ресурсы для изменения своих чувств и поведения. Однако доктор Ф. (так мы назовем нашего терапевта) убежден, что благодаря психоанализу Роберт сможет прийти к пониманию причин испытываемого им сильного страха смерти и других симптомов, и это даст ему возможность преодолеть болезнь. Основная задача д - ра Ф. заключается в том, чтобы пациент столкнулся со своими проблемами лицом к лицу, начал их контролировать, а затем руководить собственной жизнью при более глубоком осознании своих истинных мотивов (то есть чтобы он усилил свое эго). Фрейд верил, что психоанализ - непревзойденное средство для достижения конструктивных личностных изменений.
Д - р Ф. назначил Роберту почти ежедневные сеансы терапии в течение нескольких лет. Успешный анализ требует много времени, усилий (обычно болезненных) и денег. Надо сказать, что в системе Фрейда путь пациента к изменениям очень долог, следовательно, и курс терапии растягивается на длительный срок. Тем не менее, Фрейд был убежден в том, что пациенты, особенно сообразительные и достаточно образованные, могут извлечь существенную пользу из внезапных прозрений, которые они испытывают благодаря психоанализу. Ниже мы рассмотрим методы оценки, используемые в психоанализе и применимые для устранения проблем Роберта, а также любых других типов проблем, с позиции ортодоксальных практикующих психоаналитиков.
Свободные ассоциации. Терапевтическая ситуация подготовлена таким образом, чтобы обеспечить наиболее благоприятные условия для свободных ассоциаций. При этой процедуре Роберта могут попросить расслабиться, устроиться в кресле или на классической кушетке и проговаривать вслух все мысли и воспоминания, которые приходят ему в голову, безотносительно того, насколько тривиальными, абсурдными или нелогичными они могут показаться. Д - р Ф. расположится вне поля зрения пациента, чтобы у Роберта уменьшилось напряжение. В основе правила свободных ассоциаций , которого придерживаются все практикующие психоаналитики, лежит предпосылка о том, что одна ассоциация влечет за собой другую, расположенную более глубоко в бессознательном. Ассоциации, продуцируемые пациентом, интерпретируются как символическое выражение подавленных мыслей и чувств.
Согласно фрейдовской позиции детерминизма, «свободные ассоциации» пациента на самом деле вовсе не являются свободными. Как и другие формы поведения, когнитивные и аффективные ассоциации Роберта направляются неосознанным процессом. Из - за вытеснения и бессознательной мотивации Роберт не осознает основного (то есть символического) значения того, о чем он говорит. Д - р Ф. использует свободные ассоциации, будучи уверенным в том, что расслабленное состояние Роберта позволит вытесненному материалу постепенно всплывать на поверхность сознания, и, таким образом, высвободится психическая энергия, которую можно использовать в целях лучшей адаптации. Это также позволит д - ру Ф. лучше понять природу неосознаваемых конфликтов Роберта и их причину. Может быть, например, свободные ассоциации Роберта приведут к раскрытию чувств, которые он испытывал в раннем возрасте, а именно чувства негодования и обиды (эдипова тема), а также к раскрытию соответствующего детского желания смерти своего отца.
Интерпретация сопротивления. В самом начале своей психоаналитической практики Фрейд обнаружил, что пациент обычно неспособен вспомнить или явно оказывает сопротивление воспоминанию вытесненных конфликтов или импульсов. Пациент сопротивляется. Таким образом, несмотря на тот факт, что Роберт осознанно хочет, чтобы его чувства изменились, чтобы прекратились его страдания, неосознанно он этому сопротивляется. Усилия д - ра Ф. направлены на то, чтобы помочь ему избавиться от моделей старого, неудовлетворительного поведения. Помочь Роберту осознать уловки своего сопротивления - задача д - ра Ф. Д - ру Ф. необходимо успешно работать с сопротивлением, чтобы достичь положительного результата в терапии.
Сопротивление означает тенденцию не затрагивать неосознанный конфликт и поэтому препятствовать любой попытке прозондировать истинные источники личностных проблем. Сопротивление проявляется множеством способов, демонстрируя, насколько эмоционально угрожающим может быть терапевтический процесс для пациента. Оно может выразиться в опозданиях пациента на терапевтические сеансы, в том, что он «забывает» о них, находит всяческие причины, чтобы не прийти. Наличие сопротивления также очевидно, когда пациент на время утрачивает способность к свободным ассоциациям, например: «Мне вспоминается один день, когда я был маленьким, и мы с мамой собрались вместе идти за покупками. Пришел домой папа, и вместо этого они с мамой ушли, а меня оставили у соседки. Я чувствовал… (пауза ) Не знаю, почему, но моя голова сейчас, как пустая». Предельная форма сопротивления - это, конечно, решение пациента досрочно прекратить терапию. Умелая интерпретация причин сопротивления является одним из методов, используемых д - ром Ф. для раскрытия подавленных конфликтов Роберта и избавления его от бессознательной защиты.
Анализ сновидений. Другой важный метод раскрытия тайн бессознательного - это анализ сновидений пациента. Фрейд рассматривал сны как прямой путь к бессознательному, поскольку считал, что их содержание раскрывает вытесненные желания. Он характеризовал сон как «королевскую дорогу» к бессознательному. Результатом его многочисленных клинических наблюдений стала убежденность в том, что сны можно понимать и истолковывать как символическое удовлетворение желаний и что в их содержании частично отражаются ранние детские переживания. Психоаналитики считают, что благодаря тщательно разработанным процедурам интерпретации сновидений, включая анализ скрытой символики, они могут способствовать более глубокому пониманию пациентом природы его симптомов и мотивационных конфликтов.
Например, Роберт может рассказать о сновидении, в котором его отец уезжает (символ смерти) на поезде, а он остается на перроне, держась за руки с матерью и своей бывшей подружкой, и испытывает одновременно чувства удовлетворения и сильной вины. Если терапевтические условия окажутся подходящими, д - р Ф. поможет Роберту увидеть, что в его сне отражается очень давно подавленное, связанное с эдиповым комплексом, желание смерти отца, с новой силой вспыхнувшее в прошлом году, когда тот воспрепятствовал отношениям Роберта с девушкой. Таким образом, благодаря анализу сновидений и их интерпретации Роберт начал в большей степени осознавать истинный конфликт, лежащий в основе его болезненных симптомов.
Анализ трансфера. Ранее в этой главе мы определили замещение как защитный механизм, при котором неосознанный импульс разряжается на каком - нибудь человеке или объекте, но не на том именно, на который он был направлен изначально. Когда это явление имеет место в процессе терапии, оно называется трансфером . Точнее говоря, трансфер появляется тогда, когда пациенты переносят на аналитика чувства любви или ненависти, которые они раньше испытывали к другому значимому лицу (часто к родителю). Фрейд был убежден в том, что в трансфере отражается потребность пациента найти объект, чтобы получить возможность выразить свое вытесненное чувство любви. Аналитик в этом случае играет роль заместителя объекта любви. Трансфер можно обнаружить в прямой вербальной коммуникации, в свободных ассоциациях или содержании сновидений. Например, можно считать, что у Роберта появились признаки трансфера, если он скажет что - нибудь вроде: «Д - р Ф., какого черта вы решили уехать в двухнедельный отпуск со своей проклятой любимой женой, когда у нас только - только начало что - то получаться в анализе?» На более глубинном уровне Роберт проявляет такие эмоции по отношению к д - ру Ф., какие он испытывал раньше, в детстве, по отношению к своему отцу (снова тема эдипова комплекса).
Так как феномен трансфера действует на бессознательном уровне, пациент совершенно не осознает его функционального значения. Не давая никакого объяснения пациенту по поводу трансфера, терапевт поощряет развитие последнего до тех пор, пока у пациента не сформируется то, что Фрейд называл неврозом трансфера . По сути, это «невроз в миниатюре», который повышает вероятность появления у пациента инсайта - внезапного осознания своих прочно укоренившихся способов переживания, чувств и реакций на значимых людей, начиная с ранних лет жизни. Согласно Фрейду, по мере того, как пациент начинает постепенно осознавать истинное значение своих отношений трансфера с аналитиком, он достигает инсайта в отношении своих прошлых переживаний и чувств, наиболее тесно связанных с его актуальными трудностями. Ортодоксальные психоаналитики рассматривают анализ трансфера как абсолютно необходимый этап терапевтического процесса, считая, что успех терапии зависит исключительно от этого.
В случае Роберта интерпретация д - ром Ф. отношений трансфера может выявить, что он и сильно любил, и ненавидел своего отца. Глубоко негодуя из - за отношения отца к матери, Роберт желал смерти отца. Но, в то же время любя его, он испытывал сильное чувство вины и поэтому подавлял это свое желание. Тем не менее, после того, как отец вмешался в его отношения с новым «объектом любви» (его бывшей подружкой), это чувство, прежде глубоко спрятанное, прорвалось в сознание в искаженной форме страха собственной смерти. Таким образом, захлестывающий Роберта страх смерти (его основной симптом) может быть психоаналитически интерпретирован как символическое желание смерти отца (неосознанный страх того, что он убьет отца), сопровождающееся угнетающим чувством вины, которое вылилось в результате в неосознаваемое самонаказание. Сильный страх смерти у Роберта и сопровождающие его симптомы совершенно четко сопутствуют этому стремлению к самонаказанию. Другие элементы, такие как возможная связь между страхом кастрации и страхом смерти, могут также укладываться в данное объяснение симптоматики у Роберта. И терапевт, конечно, использует все упомянутые техники (а не только анализ переноса) для окончательной интерпретации.
Эмоциональное переучивание. Поощрение пациентов к использованию новых для них интеллектуальных озарений в повседневной жизни называется эмоциональным переучиванием . Каждый терапевтический метод по - своему позволяет помочь пациентам достичь более глубокого осознания причин своего поведения. Однако только одного инсайта, столь необходимого в психоаналитической терапии, явно недостаточно для изменения поведения. Побуждаемые аналитиком, пациенты должны со временем применить новое понимание себя в повседневной жизни; они должны научиться думать, воспринимать, чувствовать и вести себя по - другому. Иначе психоанализ будет ничем иным, как просто эмоционально истощающим упражнением, очень продолжительным и дорогостоящим.
Эмоциональное переучивание в основном осуществляется на завершающих этапах терапии, поскольку сначала необходимо достичь требуемого осознания. Итак, д - р Ф., приведя Роберта к более глубокому пониманию причин страха смерти и сопутствующих симптомов, должен помочь ему проанализировать конкретные пути перестройки собственных чувств и поведения. Основываясь на новом понимании себя, Роберт попытается избавиться от своей детской «пристыженности», начать относиться к своему отцу, исходя из реалий сегодняшнего дня, функционировать более независимо от родителей и строить более зрелые любовные отношения. Со временем Роберт сможет довести до конца все то, что было намечено при поддержке д - ра Ф. В значительной степени эмоциональное переучивание произойдет благодаря терапевтическим дискуссиям об актуальной жизненной ситуации Роберта в свете его нового понимания прошлого опыта. Когда он добьется значительного прогресса в этих новых сферах своей личности, терапия закончится по взаимному соглашению.
Каждая из техник анализа, обсуждавшихся выше, показательна для «классического» психоанализа, практикуемого сейчас с небольшими вариациями в деталях (Kernberg, 1976; Greenly et al., 1981). Случай Роберта служит примером акцента на эдиповом комплексе и того значения, которое Фрейд придавал переживаниям раннего детства в формировании впоследствии невротического поведения. Психоаналитическая терапия может быть чрезвычайно затяжным процессом, зачастую требуя не менее часа в день, пять дней в неделю и продолжаясь от года до пяти лет и даже дольше! Поэтому данная форма терапии стоит довольно дорого, и часто ее объем ограничивается доходом клиента. Тем не менее, основная цель анализа - ни много ни мало - достижение коренных изменений в структуре личности индивидуума. Его задачи - повышение уровня осознания, интеграция личности, социальная эффективность и психологическая зрелость. Очевидно, что такие цели не достигаются быстро. Невзирая на максималистское суждение о том, что терапевтическая значимость психоанализа сойдет на нет в будущем (Wolpe, 1981; Kline, 1984), он является значительным первопроходческим направлением на пути продолжающихся попыток облегчать человеческие страдания.
Последние достижения в психоаналитической терапии. Психоаналитики и другие современные терапевты ввели в лечебную практику много новшеств. В этом ряду не последнее место занимает такой практический вопрос, как требуемая продолжительность терапии. Как было отмечено, окончание традиционного психоанализа не определено заранее, он может продолжаться годами. Люборский (Luborsky, 1984) описывает три новшества в современной психоаналитической терапии. Первое - ограничения в продолжительности терапии (обычно 25 сеансов). Анализ как таковой теперь стал более структурированным и целенаправленным по сравнению с традиционным. Второе изменение - групповая или семейная терапия, проводимая с аналитических позиций. Здесь терапевт имеет возможность собирать информацию о том, как пациенты взаимодействуют друг с другом. Наконец, в - третьих, некоторые аналитики назначают лекарственные препараты в сочетании с традиционными методами анализа. Люборский предостерегает против чрезмерного увлечения лекарствами, что, как он думает, может препятствовать появлению инсайта, маскировать симптомы и выступать в качестве суррогата терапевтических отношений.
Из книги Элементарный психоанализ автораПсихоаналитическая практика С 1902 года Фрейд начинает систематически применять психоаналитическую терапию, основанную на свободном от любых социальных ограничений раскрепощении вербальной (т. е. словесной) активности пациентов и предложенных им аналитических
Из книги Психическая травма автора Решетников Михаил МихайловичГлава 9. Психоаналитическая терапия травматических неврозов по Фенихелю Так же как и Фрейд, Фенихель констатирует возможность спонтанного преодоления последствий психической травмы, в котором выделяет две тенденции . Первая состоит в склонности к отдалению
автора Куттер Петер1. Психоаналитическая беседа Важнейшим диагностическим методом является беседа, диалог. Цель беседы – поставить диагноз. В этом смысле мы говорим о диагностической беседе.Диагностика – это всегда исследование, хотя одновременно она может быть и лечением. Место, цель и
Из книги Психоанализ [Введение в психологию бессознательных процессов] автора Куттер Петер3. Психоаналитическая ситуация В классической ситуации, где есть кушетка и кресло, пациент удобно лежит на кушетке, причем психоаналитику он почти не виден, в то время как психоаналитик сидит в кресле сзади него. Оба настраиваются на материал, получаемый в результате
Из книги Психоанализ [Введение в психологию бессознательных процессов] автора Куттер Петер10.1. Психоаналитическая психотерапия В психотерапии «лечится» психика, в то время как в психоанализе оба его участника вовлечены в психоаналитический процесс. Психотерапевт «лечит», скорее, активно, в то время как его пациент остается, скорее, пассивным. В этом и состоит
Из книги Психоанализ [Введение в психологию бессознательных процессов] автора Куттер Петер10.2. Краткосрочная психоаналитическая терапия В то время как в психоаналитической психотерапии ставится задача разрешить несколько патогенных конфликтов, в психоаналитической краткосрочной терапии рассматривается только один центральный патогенный конфликт, который
Из книги Психоанализ [Введение в психологию бессознательных процессов] автора Куттер Петер10.3. Психоаналитическая групповая терапия Методы и теория Психоаналитическая теория группы делает акцент на бессознательных процессах, которые происходят не только между отдельными участниками группы, но и в самой группе как таковой. При этом речь идет о
Из книги Психоанализ [Введение в психологию бессознательных процессов] автора Куттер Петер10.4. Психоаналитическая семейная терапия Методы и теория Семейная терапия считается психоаналитической, если она, как это принято в психоаналитической индивидуальной и групповой терапии, учитывает желания и сопротивление, а также перенос и контрперенос.В современной
Из книги Социальное влияние автора Зимбардо Филип Джордж автора Мак-Вильямс Нэнси Из книги Психоаналитическая диагностика [Понимание структуры личности в клиническом процессе] автора Мак-Вильямс НэнсиПсихоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Неслучайно, что
Из книги Психоаналитическая диагностика [Понимание структуры личности в клиническом процессе] автора Мак-Вильямс НэнсиПсихоаналитическая терапия с пограничными пациентами Термин “пограничный” (borderline) имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного
Из книги Теории личности автора Хьелл ЛарриПрименение: эмоциональные состояния, психические расстройства и терапия фиксированной роли Теория Келли представляет когнитивный подход к личности. Келли предположил, что наилучшим образом поведение человека можно понять, считая его исследователем. Подобно
Из книги Теории личности автора Хьелл ЛарриПрименение: терапия, центрированная на человеке Количество разнообразных видов психотерапии, старых и новых, применяемых к человеку, имеющему личностные проблемы, достигло пугающей величины. Психологи и психиатры просили пациентов лежать на черном кожаном диване и
Из книги Психотерапия. Учебное пособие автора Коллектив авторовГлава 5. Когнитивная терапия бека и рационально-эмотивная терапия
Из книги Психоаналитическая социальная философия автора Бороненкова Янина Станиславовна1960-е. К этому времени стало понятно, что психоанализ как метод терапии подходит не всем, кто нуждается в психологической помощи. Психоанализ длится долго и требует больших финансовых затрат; его цель не в том, чтобы вылечить определенный симптом, а в том, чтобы выявить глубинные причины его появления. Начинается развитие психоаналитической психотерапии. Обе эти психотерапевтические практики основаны на аналитическом подходе к психике человека и ее нарушениям. Различие между ними заключается в том, что в терапии акцент делается не на исследовании психики, а на разрешении конкретных поведенческих и психологических трудностей, с которыми сталкивается пациент. Сегодня психоаналитическая психотерапия – распространенная практика, которая позволяет пациентам добиться ощутимых улучшений в сравнительно короткие сроки.
Определение
Часто психоаналитическую психотерапию называют облегченным вариантом психоанализа. Задачи этого вида терапии максимально близки к цели: помочь пациенту осознать его бессознательные конфликты – причины его поведенческих и эмоциональных затруднений. Для достижения этой цели психотерапевт слушает пациента (по методу свободных ассоциаций) и интерпретирует бессознательные содержания. Однако, в отличие от психоанализа, в психоаналитической терапии больше внимания уделяется поддержке пациента.
Принцип действия
Психотерапия, в широком ее понимании, – это совокупность действий психологического характера, направленных, во-первых, на устранение болезненных симптомов, а во-вторых, на личностный рост пациента. Для достижения этих целей представители различных терапевтических школ используют разные техники и методики. Психоаналитическая терапия, так же как и психоанализ, обращается к бессознательному, полагая, что именно оно играет ведущую роль в формировании симптомов, нарушений в адаптации или в личных отношениях пациента. Однако это направление имеет и немало отличий от психоанализа. Пациент не лежит на кушетке, сеанс проходит «лицом к лицу», – терапевт тем самым подчеркивает благожелательное отношение к пациенту (в отличие от нейтральности психоаналитика). Психоаналитическая психотерапия, так же как и психоанализ, – это «лечение с помощью слов»: пациент рассказывает терапевту все, что приходит ему в голову, и тем самым дает выход своим болезненным эмоциям, переживаниям и фантазиям. Рассказ о прежнем травматическом опыте сам по себе имеет терапевтический эффект. Со стороны терапевта он подкрепляется интерпретацией (помощью в осознании) бессознательных конфликтов пациента, а также его некритическим, доброжелательным отношением и поддержкой, что позволяет пациенту приобрести новый опыт общения с другим человеком.
Ход работы
Первые 3–4 встречи посвящены, как правило, прояснению жалоб, с которыми человек пришел на психотерапию. Результатом этих встреч является совместное формулирование целей, которых терапевт и пациент могут достичь в результате работы. После заключения терапевтического контракта психоаналитический психотерапевт как бы отходит на второй план, предоставляя больше пространства пациенту и поощряя его к тому, чтобы максимально полно выражать все, что приходит ему в голову. Постепенно пациент учится свободно выражать свои мысли и чувства, сомнения, вопросы к самому себе, упоминает свои сны и фантазии. Терапевт, слушая пациента, основное внимание уделяет его бессознательному, стараясь в нем найти причины его страданий или затруднений. Психологический перенос также становится объектом интерпретации, как в психоанализе. Это помогает прямо на сеансе увидеть, как прошлые отношения пациента воспроизводятся в его текущих отношениях с терапевтом.
Показания к применению
Психоаналитическая психотерапия эффективна не только при неврозах, депрессиях, фобиях или личностных расстройствах (как психоанализ). Ее техника адаптирована и для лечения более тяжелых нарушений – психозов и психосоматических заболеваний (в этих случаях психотерапевт, как правило, работает в паре с психиатром или врачом общей практики). Кроме того, в последнее время активно развивается новое направление – психоаналитическая терапия пар.
Как долго? Сколько стоит?
Длительность курса психо-аналитической психотерапии меньше, чем у психоанализа: от нескольких месяцев (краткосрочная терапия) до 3–4 лет. Встречи происходят один-два раза в неделю; их частота зависит от психологического состояния человека, обратившегося за помощью, и от его материальных возможностей. Разброс в ценах зависит от опыта и квалификации психотерапевта и составляет от 1700 до 3000 рублей за сеанс (1 час).
В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост интереса к психотерапии. Несмотря на то, что основным методом помощи душевнобольным остаются фармакологические средства, происходит интеграция психотерапии в медицину, как необходимой составляющей реабилитации психиатрического пациента. Характеризуя проблемы оказания психотерапевтической помощи на Западе, И. Ялом (4) пишет: «Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид». Полагаясь на собственные наблюдения, можно утверждать, что в российском психиатрическом сообществе картина скорее противоположенная – интерес к психотерапии и, в частности, психоанализу растет.
Однако число таких специалистов остается все еще мизерным, что обусловлено рядом причин: длительность и значительные материальные затраты обучения, единицы психотерапевтов, которые могли бы выступить в качестве наставников (супервизоров, обучающих аналитиков) и др. Собственный опыт использования в практике психиатра психотерапевтических подходов доказывает, что этот ресурс крайне полезен. Данная статья посвящена применению техник современного психоанализа в рутинной практике врача психиатрического дневного стационара (ДС).
Некоторые теоретические аспекты современного психоанализа
Суть концепции шизофрении в современном психоанализе в крайне схематичном виде можно представить следующим образом: психические расстройства являются результатом использования пациентом психологически неуспешной защиты от собственного деструктивного поведения (3). Основные симптомы заболевания (аутизм, апатия, эмоциональная тупость) уменьшают возможность взаимодействия с окружающим миром, не давая проявиться нарциссической ярости (1). При этом происходит разрушению психического аппарата субъекта – Эго больного. Эти процессы затрагивают раннее развитие ребенка (довербальный период). То есть, каждый шизофренический пациент имеет большой запас подавленной агрессии и поведение, направленное на минимизацию своего взаимодействия с окружающими, что защищает его от выброса неконтролируемой агрессии. Учитывая довербальный характер расстройств, высокий уровень тревоги и склонность к глубокой регрессии, психоаналитику необходимо предоставить безопасное пространство для развития вербальной активности и развивать способность устанавливать отношения с окружающим миром (аналитик, близкие, общество и т.д.).
На пути к выздоровлению пациента существует множество препятствий (сопротивлений), которые можно сгруппировать в несколько видов. Во-первых – это сопротивление разрушающее лечение, когда пациент сознательно и бессознательно стремиться прервать терапию. Во-вторых – сопротивление статус-кво – тенденция не меняться, («не хочу ничего нового», «нет новых мыслей», «все устраивает»). В-третьих – сопротивление сотрудничеству: в жизни пациента не появляются социальные контакты или они неуспешны. Последний вид сопротивления – к окончанию лечения. Аналитик становится столь важной фигурой в жизни клиента, что расставание с ним кажется катастрофой. Разрешение указанных сопротивлений требуют особых техник.
В современном психоанализе избегается ситуация, когда пациент говорит все (свободные ассоциации), т.к. это способствует фрагментации Эго и дальнейшей регрессии, то есть усиливает психотическую симптоматику. Клиент говорит на интересующие его темы, что позволяет ему регулировать важность информации и уровень тревоги. Довербальный пациент способен вызвать сильные чувства в аналитике (контрперенос), которые изучаются и используются в коммуникации (см. ниже, Интервенция 4,8). В современном анализе интерпретации не используются для разрешения сопротивления, но альтернативные формы вербальной коммуникации оказываются эффективными – присоединение, отзеркаливание (Интервенции 1-3 и др.). Вопросы или комментарии, направленные на Эго пациента, так называемые, Эго-ориентированные интервенции не применяются, т.к. обычно воспринимаются как нападение и вызывают регрессию (Вы промокли? Что Вы ели на завтрак?). По возможности, они заменяются на аналогичные объект-ориентированные высказывания, где внимание смещается на объектный мир, не затрагивая Эго больного (Дождю удалось намочить вашу одежду ? А что было на завтрак?). Применение перечисленных или иных техник определяется степенью нарушенности пациента: при глубокой регрессии он нуждается в прямой рекомендации как приготовить себе еду или что надо сделать, чтобы избежать насущных проблем. При меньшем уровне расстройств используется присоединение, отзеркаливание. Если есть хороший уровень компенсации – интерпретации. То есть все, что может помочь пациенту преодолеть сопротивления, применяется в работе современного аналитика.
Психоаналитические техники в психиатрической практике
Можно говорить о том, что и в психиатрии мы сталкиваемся с теми же сопротивлениями пациентов, что и современном психоанализе. Вероятно самым важным из них, имеющим непосредственное отношение к практике, является сопротивление разрушающее лечение, так как большинство больных (особенно первичных или параноидных) не желают получать медицинскую помощь. В упрощенном виде, это может объясняться тем, что окружающий мир, в том числе и врач, не разделяет взглядов страдающего человека, которого «преследуют» соседи, государство или мистические силы. Вместо предложения защиты ему предлагается еще больший контроль (психиатрическая больница и прием «вредных» лекарств).
Присоединение и отзеркаливание – важнейшие методики в работе с такими пациентами. Присоединение – интервенции, поддерживающие или усиливающие действующее сопротивление до тех пор, пока у пациента не разовьется достаточное осознание. При отзеркаливании терапевт ведет себя как зеркальное отражение поведения, мыслей или чувств клиента. Эти техники словно заполняют пропасть между больным и врачом, помогая пациенту ощутить, что он не одинок, что его точка зрения принимается другими. Разделение этих взглядов предотвращает Эго больного от дальнейшей дезинтеграции, «сползания» в психоз.
Соображения автора о возможных механизмах приведенных ниже интервенций являются личной точкой зрения, основанной на теоретической базе современного психоанализа, и, естественно, не исключают других способов интерпретации. Проводится попытка заглянуть в психологические механизмы психопатологии и ее коррекции. Можно надеется, что в будущем, термин «психологизирование» приобретет в психиатрии позитивный характер, расширяющий не только понимание патогенеза, но и рамки возможной помощи.
Клинические примеры использования техник
Обычно параноидные пациенты не хотят получать психиатрическую помощь и попытки уговорить их на рациональном уровне часто не приносят результата. Однако предложение разобраться с тем, что происходит «на самом деле» (влияние НЛО, преследование банды или мистическое воздействие), встречает согласие, и они охотнее идут на сотрудничество. Необходимость получить согласие больного на лечение в ДС является профессиональной задачей, т.к. обследование и терапия могут быть только добровольными в этих условиях.
Интервенция 1.
Пожилая женщина с проявлениями галлюцинаторно-параноидного синдрома направлена в ДС, но она не видит смысла в его посещении.
Пациент: Не знаю, что происходит, но медицина тут не поможет.
Врач: Почему?
П: Это какая-то мистика.
В: Мы поможем с ней разобраться.
П: А у вас что, есть специалисты по колдунам?
В: У нас лучшие специалисты по колдунам.
П: Мой колдун такой сильный, что вам, неверное, будет не справиться.
В: Ничего, мы тоже не лыком шиты…
Больная ободряется и начинает бойко рассказывать о кознях «колдуна», который живет между этажами и постоянно на нее «воздействует». Получая поддержку и понимание, соглашается принять медицинскую помощь. В аналогичной ситуации приема в ДС:
Интервенция 2.
В: Как насчет лечения у нас?
П: Я не псих, чего мне у вас делать? Это демон меня изводит.
В: Да, конечно, демон. Но он может воздействовать только на слабую нервную систему. Он ее разрушает, и вы становитесь его легкой добычей.
П: Ну что я могу с этим сделать?
В: Вы – нет. Врачи – да. Мы назначим лекарства, которые укрепят ваши нервы и тогда демон уже не сможет издеваться над вами и отстанет от вас.
П: Я не против восстановить свои нервы. Хорошо, давайте попробуем.
Для тех, кто уже согласился с лечением, возникают проблемы с установлением контакта и назначением медикации. Пациент – мужчина 25 лет, диагноз: Шизотипическое расстройство. Психические расстройства в течение шести лет: явление деперсонализации, страх социальной несостоятельности, тревога, агрессивные фантазии, параноидные переживания, суицидная попытка. Лечился стационарно и получал амбулаторно нейролептики и антидепрессанты, существенного эффекта не отмечалось. Непродолжительно получал терапию у психотерапевта гуманистического направления, с конфликтом прекратил терапию. Аналитик, который начал работать с пациентом, отмечал его агрессивные тенденции и был не согласен с существующей медикацией (антидепрессанты). Направлен в ДС для подбора терапии. С самого начала не был заинтересован в лечении. Согласился прийти к врачу, так как на этом настаивал его психоаналитик. В ходе беседы выявились актуальные параноидные переживания. Врач меняет характер беседы – выбирает техники присоединения, а затем присоединение с усилением.
Интервенция 3.
П: …есть у меня еще одна мысль. Она касается президента. Даже не знаю, надо ли говорить об этом.
В: А что с президентом?
П: Я думаю, их должно быть двое.
В: Мужчина и женщина?
П: Точно! Муж и жена. Вам не кажется, что я говорю ерунду?
В: Мне вообще кажется, что их должно быть трое.
П: То есть?
В: Целая семья – муж, жена и ребенок.
П: Я тоже так думаю, но я побоялся говорить. Думал, что не поймете.
В: А может их должно быть четверо?
П: Двое разнополых детей?
В: Нет, еще домашнее животное, например кошка.
П: Нет, это уже ерунда… Ну если бы еще собака… ну нет, это ерунда какая-то с животным.
В конце диалога врач усиливает присоединение, внося существенную долю абсурда. Таким образом, представления пациента о президентстве вступает в конфликт с абсурдным, но похожим, по сути, высказыванием психиатра. Результатом интервенции стало то, что больной смог больше говорить о своих переживаниях и согласился с коррекцией терапии.
В другой раз, этот же пациент стал настойчиво просить своего психиатра провести с ним «психотерапию», т.к. его психоаналитик сможет принять его только через неделю.
Интервенция 4.
П: Проведите сейчас психотерапию, вы же можете.
В: Я ваш психиатр, а не психотерапевт.
П: Но ведь вы и психотерапевт тоже.
В: Да, но с вами я работаю как психиатр и за это получаю зарплату.
П: Я вам заплачу сто рублей.
В: Мне нужен миллион.
П: Миллион?! Да вы - идиот!
В: Нет, это вы сумасшедший.
П: Почему это я сумасшедший?
В: Конечно вы сумасшедший, если лечитесь у психиатра-идиота.
Хитро улыбается. Далее беседа идет в конструктивном ключе. Соглашается ждать своего аналитика. Обсуждает свое самочувствие и действие препаратов. В данном случае идет присоединение к его раздражению. Агрессия пациента («врач – идиот») возвращается аналогичным – «в таком случае – ты сам сумасшедший» – вербальная эмоциональная коммуникация. Психиатр косвенным образом сообщает, что больной ему не безразличен, что у него тоже есть чувства аналогичные пациенту. Важно, что врач произносит кульминационную фразу без аффекта, спокойным голосом, как констатацию. Соглашаясь с «идиотизмом» доктора, ему невольно приходится признать свое «сумасшествие», что для него неприемлемо. Это разряжает обстановку и позволяет больному принять правила терапевтических отношений.
Пациент – мужчина 22 лет, диагноз: Параноидная шизофрения. Болен с 18 лет. Учился в престижном институте до начала болезни. Болезнь проявлялась тревогой и бредовыми идеями: над ним смеялись, подстраивали разные ситуации, спецслужбы других стран читали его мысли. Несколько раз госпитализировался, обычно после суицидных попыток. Получал большие дозировки нейролептиков, однако существенной динамики не было. Последний незавершенный суицид привел больного в психиатрическую больницу, где ему была проведена электросудорожная терапия (6 шоков). Направлен в ДС его психоаналитиком для подбора терапии, т.к. имел выраженные психические расстройства: пациент жаловался на потерю памяти и способностей, подавленное настроение, сохранялись бредовые идеи. Приступы тревоги и страха 1-2 раза в неделю достигали такого уровня, что у больного возникало сильное желание покончить с собой (забирался на крышу дома, думал сброситься вниз). От аналитика была информация о его увлечении компьютером, гомосексуальных фантазиях, «гениальности». В начале беседы пациент не был заинтересован в контакте, так как считал, что врачи ему не верят. Он что-то сказал о компьютерах.
Интервенция 5.
В: Да вот и мне, приходится ставить антивирусную программу, а то залезают в мой комп.
В: Всем интересно узнать о моих гомосексуальные переживаниях.
П: У вас есть гомосексуальные переживания?!
В: А почему бы мне не иметь гомосексуальные переживания? У всех гениев есть нестандартные мысли.
П: Вы тоже гений?!
В: А что тут удивительного?
П: Дело в том, что я тоже гений… Это похоже на розыгрыш. Вы шутите?
В: По-моему, это логично: гениальному пациенту – гениального психиатра.
П: Мне кажется, что это вы все специально говорите…
В: Вообще-то более неприятно, что они могли узнать о моих зоофильных фантазиях…
П: Я вам не верю.
Посмеивается, говорит о недоверии, но начинает раскрывать свои переживания. С этим же пациентом в другой ситуации применялось отзеркаливание, которое в работе с ним стало основной «парапсихиатрической» процедурой.
Интервенция 6.
П: Да вы тоже мне не верите, как и другие врачи. Мои мысли читают, следят за мной.
В: Вы не могли бы показать кукиш?
П: Не понял, что надо сделать?
В: Показать кукиш.
П: Кому показать кукиш?
В: Вы не могли бы показать кукиш в окно?
В: Какие-то твари повадились за мной следить.
П: Откуда?
В: Из дома напротив.
Показывает кукиш в направлении окна. Смеется.
П: Вы это серьезно? Я вам не верю. Может, вы хотите мне показать, что это у меня бред?
В: Не болтайте! Продолжайте держать кукиш. Пусть видят, что я о них знаю.
Продолжает смеяться, но держит руку с кукишем.
П: Все это похоже на шутку.
В: А мне не до шуток, когда такая слежка.
С этим пациентом, техника отзеркаливания оказалась очень эффективной, она применялась все время лечения на отделении. Врач постоянно говорил ему о том, что больной над ним смеется. Психиатр провоцировал пациента на смех – пристальным взглядом, неоднозначной фразой, затянувшейся паузой. Эта провокация могла быть в коридоре отделения, во время телефонного разговора с ним, в кабинет врача и т.д. И больной начинал смеяться. Следует отметить, что смех здесь имеет диагностическое значение, т.к. он показывает возможность Эго больного уловить двойной контекст ситуации, то есть мышление пациента перестает быть столь ригидным, трактуя все события однолинейно в соответствии с бредовыми построениями. Или, говоря аналитическим языком, эго-синтонные (влечения, аффекты, представления, формы поведения, субъективно воспринимаемые как присущие Я) бредовые переживания начинают приобретать эго-дистонный характер (соответственно – не присущие Я), начиная формировать критическое отношение к патологическим идеям.
Интервенция 7.
В: Ну вот опять вы смеетесь надо мной!
П: Нет. Вы сами шутите.
В: Я говорил о банальных вещах.
П: Я устал с вами спорить. Хорошо, я смеюсь, но я это делаю не злобно.
В этой фразе пациент раскрыл характер своих агрессивных переживаний в адрес психиатра (ярость), точнее их трансформацию в более позитивные чувства (отсутствие прежней злобы). Впервые за несколько лет наметилась отчетливая положительная динамика, но самое главное, что исчезли суицидные тенденции. Пациент стал больше сотрудничать с теми людьми, которые ему помогают. В его состоянии наметилась стабильность, а высокие дозировки нейролептиков удалось существенно уменьшить. Следует отметить, что положительный результат у данного пациента обусловлен применением командной формой работы, когда аналитик, групповые терапевты и врач постоянно сотрудничали между собой (3).
В психиатрической практике также распространены сопротивления классического анализа, в частности навязчивое повторение (сопротивление Ид) каких-либо вопросов, просьб и т.п. Схожий пример приводился ранее (Интервенция 4). Такой стереотип поведения достаточно распространен у душевнобольных. Рациональное противостояние этому отнимает много сил и неэффективно: оно часто вызывает недовольство больных, которым не достаточно хорошо ответили, не помогли, не разъяснили «как надо» и т.д. Техники присоединения способны быстро изменить ситуацию.
Пациент – мужчина 35 лет. Диагноз – параноидная шизофрения, алкоголизм. Болен с 18 лет. Клиника заболевания постепенно трансформировалась от психопатоподобных к параноидным расстройствам. Слышит голоса бесов, которые его искушают и мучают за грехи. Активно ищет помощи, но быстро отказывается от нее под разным отыгрывающим поведением (трудоустройство, алкоголизация, драка, и т.п.). В очередной раз пришел проситься на лечение. Хмурый, подавленный и раздражительный. При согласии врача взять его в ДС – начинает твердить об алкоголизациях, что он ничтожество и не может принять помощь. Тогда врач говорит о том, что больной может и не лечиться, но такой тип присоединения к идее (лечиться – не лечиться) не работает – больной снова говорит о плохом самочувствии, что он нуждается в поддержке. Так повторяется несколько раз. После присоединения к чувству (гордость) – картина меняется.
Интервенция 8.
П: Мне плохо. Нет сил… Пил много. Очень плохо себя чувствую… Пил всякую дрянь – дешевую русскую водку, пиво. Я выпил много этой гадости… Все деньги пропил. Сейчас мать меня содержит… Помогите. Хочу лечиться.
В: Да конечно, вы можете получить у нас лечение. Завтра утром приходите, и вас примут в дневной стационар.
П: Моя болезнь – это наказание Бога за мои грехи. Я сам должен пронести этот Крест… Я сам должен разобраться в себе. Врачи мне здесь не помогут.
В: Нужно ли брать вас на лечение?
П: Да мне очень плохо. Но это мой Крест. Мне плохо. Я ничтожество.
В: Да нет же. Я очень горжусь вами.
Меняется мимика и поза больного: он выпрямляется и удивленно смотрит на врача.
П: В каком смысле?
В: Я горжусь вами – вы настоящий патриот России.
П: Не понял?
В: Вы поддерживаете отечественного производителя.
П: Не понял?
В: Вы пьете много русского алкоголя и этим поддерживаете отечественного производителя.
Пациент пытается сдержать смех, но ему это не удается – начинает смеяться. Он смущен. Беседа приобретает конструктивный характер. Соглашается прийти и действительно приходит на следующий день и посещает ДС.
Если говорить о механизме этой интервенции, то можно предполагать, что успех был в характере присоединения. Вербальное упреки в свой адрес – транслируемое материнское недовольство его пьянством, то есть эго-дистонные для пациента переживания (так же как и желание получить лечение), поэтому присоединение к ним в данном случае было неэффективно. Бессознательно пациент очень горд за себя (эго-синтонное чувство), так как борется с самим Сатаной в одиночку. Присоединение к эмоции «гордости» за больного разрешает сопротивление к началу лечения. Абсурдность этой гордости – разряжает эмоциональное напряжение больного.
Пациентка – женщина 55 лет. Диагноз – шизофрения недифференцированная. Первые психические расстройства с 30 лет. Получает лечение в ДС в течение полугода. Состояние определялось выраженной дезорганизацией мышления, астенией, депрессивными переживаниями, галлюцинациями. Пациентка стремиться к беседам, которые носят непродуктивный характер, и постоянно ими недовольна: своими фразами, молчанием врача или его «иронией», продолжительностью разговора и т.д.
Интервенция 9.
П: Я все время болею. Последние годы болею, все время болею.
В: Но сейчас-то вам стало получше.
П.: И общаюсь только с врачами. Только с врачами. Что мне делать?
В: Лечение имеет положительный эффект для вас.
П: Все время общаюсь с врачами. Ну что же это такое?
В: Вам еще повезло.
П: Почему вы так говорите?
В: Последние десять лет я общаюсь только с больными.
Хитро смотрит на врача. Перестает навязчиво причитать. Говорит о своем самочувствии. В этом случае можно говорить об отзеркаливании с усилением («ваше окружение ужасно – мое еще хуже»).
Навязчивые повторения, абсурдные просьбы и требования, с которыми трудно быстро справиться, поддаются быстрой коррекции даже у «хроников» с интеллектуальным дефектом, т.к. их механизм действия основан на эмоциональной коммуникации, где IQ не имеет значения. Пациент – мужчина 60 лет. С детства отставал в умственном развитии. С подросткового возраста галлюцинаторно-бредовые переживания. Никогда не работал из-за болезни, часто лечился в психиатрических больницах. Был переведен из другого полустационара, т.к. «замучил» врачей требованием повысить ему пенсию, которую ему якобы обещали повысить в нашем ДС. Больной вбегает в кабинет.
Интервенция 10.
П: Вы мне обещали, что мне повысят пенсию. Мне не повышают пенсию.
В: Что я могу сделать – я ведь только врач.
П: Вы обещали! Вы обещали! Почему мне не повышают пенсию?!
В: Я обещал?
П: Да, обещали! Обещали!
В: Наверно я был пьян.
П: Ха-ха. Вы же не пьете – вы же врач.
До этого напряженный и тревожный больной вдруг резко успокаивается, улыбается и спокойно уходит из кабинета. Вероятно, здесь произошло присоединение к «абсурду»: врач не мог быть пьяным – значит, он не мог обещать такого. С этим же пациентом связана и другая история – его мучили «голоса» детских врачей. Увеличение дозировок препаратов не снижало интенсивность обманов восприятия, но появлялись еще и жалобы на побочные эффекты. Императивные галлюцинации, когда «голоса» заставляли его покончить с собой (что само по себе является основанием для неотложной госпитализации) вызывали беспокойство уже у самого доктора. Тревожный и напряженный пациент вбегает в кабинет.
Интервенция 11.
П: Что мне делать? Детские врачи заставляют меня броситься в окно! Мне страшно!
В: Вы им ответьте.
П: Что ответить?
В: Только после вас.
П: Только после вас?!
Эмоциональное состояние резко меняется – начинает громко смеяться. Сразу успокаивается. После этого случая, пока больной лечился в ДС, не было жалоб на императивные галлюцинации. Благодаря этой интервенции удалось избежать госпитализации, пациент не выпал из привычного социального окружения. Врач присоединяется: голоса не только не ставятся под сомнение, но и предлагается способ управления ими. Этот случай доказывает, что некоторые симптомы заболевания, несмотря на их «стаж» и психический статус больного, могут поддаваться психотерапевтической коррекции, то есть значение психологических механизмов у психиатрического пациента, явно недооценивается.
Заключение
Указанные подходы помогли справиться с трудностями при взаимодействии с больными, на преодолении которых рациональными методами ушло бы значительно больше времени или эффект оказался бы неудовлетворительным. Как видно из приведенных примеров, психотерапевтические приемы не только дают возможность пациентам получить необходимую психиатрическую помощь, но и удержать их в рамках отделения, чтобы эта помощь оказалась более эффективной. Таким образом, техники современного психоанализа способны решать чисто медицинские задачи, что делает их ценным инструментом в работе современного психиатра.
Литература
- Кернберг О. Тяжелый личностные расстройства. Стратегии психотерапии / О.Кернбег. - М.: Независимая фирма « Класс», 2000. – 464 с.
- Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. и-т психоанализа, 2004. – 296 с.
- Федоров Я.О. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О.Федоров // Вестник психотерапии, 2008, № 26 (31). – С.103-108
- Ялом И. Дар психотерапии // И.Ялом. – М.: Эксмо, 2008. – 352 с.
Напечатано:
Федоров Я.О. Современный психоанализ в психиатрической практике / Вестник психотерапии, 2008, № 27 (32). – С.91-101
(Visited 315 times, 1 visits today)
Использование психоанализа в психотерапии
1. Основные положения психоаналитической терапии, как терапии ориентированной на психоанализе
1.1 Фокус психоаналитической терапии
Психоаналитическая психотерапия, главным образом, акцентирует свое внимание на воздействии прошлого опыта на формирование такой определенной манеры поведения - через особые когнитивные способности (защиты), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (трансфер), - которая приобрела постоянную повторяемость и таким образом влияет на здоровье пациента.
Таблица 1
Фокус- Воздействие прошлого опыта (когнитивные способности, аффекты, фантазии и поступки)Цель- Понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций пациента, в частности, в том их виде, в каком они проявляются в ходе общения пациента с терапевтом
Прошлое индивидуума существует в его настоящем, благодаря памяти и биологии. Ожидаемое предсказание настоящего и будущего формируется на основе опыта, прошлого и биологии. Точно так же метафорический язык пациента может отражать какую-то особую организацию (совокупность чувств, мыслей и манер поведения), сформированную в прошлом и оказывающую воздействие на его нынешние способности, восприятие и поведение. Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, психотерапевт-психоаналитик стремится изменить эти «организующие системы» его поведения, способствуя тому, чтобы информация и опыт организовались в будущем по-другому. Психоаналитическая психотерапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом. Фрейд начал свою деятельность с гипноза, но позже пришел к свободному ассоциированию как методу понимания непознанных бессознательных конфликтов, которые возникли в ходе развития человека, начиная с детства, и продолжились в жизни взрослого. Такие конфликты - это те манеры поведения, которые были заложены как кластеры чувств, мыслей и поступков. Они возникли в результате взаимодействия различных событий в индивидуальной истории развития человека с биологической предиспозицией.
Обычно такие бессознательные конфликты возникают либо между либидинозными или агрессивными желаниями (влечениями) и страхом утраты, страхом возмездия и ограничениями, определяемыми реальностью, либо в столкновении противоположных желаний.
«Невротический» конфликт может привести к тревоге, депрессии и соматическим симптомам, остановке профессионального и социального роста, сексуальным затруднениям, межличностным отношениям, затрудняющим адаптацию. Такие бессознательные невротические конфликты вполне очевидно проявляются как манеры поведения, чувствования, мышления, фантазирования и действий пациента. Воспринятые в детстве, они могут соответствовать детскому взгляду пациента на окружающий мир, быть адаптивными и даже необходимыми для выживания в определенный период. Даже если эти конфликты первоначально и не осознаются пациентом, то в ходе психотерапевтической работы они выходят на поверхность, и многие их последствия становятся более очевидными.
Психодинамическая психотерапия может быть краткосрочной и длительной. Лечение может длиться в течение нескольких месяцев или даже лет. Фрейд отмечал, что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды. Длительное лечение, по сути дата, не имеет фиксированного конца, и дату окончания трудно установить в начале лечебного процесса. Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой. Более частые встречи с врачом позволяют ему глубже проникнуть во внутреннюю жизнь своего пациента и ведут к более полному развитию трансфера. Частые встречи также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения.
1.2 Основные техники психоаналитической терапии
В нашей работе мы рассмотрим некоторые психоаналитические техники, а именно рабочий альянс, метод свободных ассоциаций, трансфер, интерпретации.
Рабочий альянс. Поведенческие перемены происходят в психодинамической психотерапии благодаря двум процессам: понимание когнитивных и аффективных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также понимание конфликтных отношений, сформировавшихся у пациента с важнейшими объектами в детстве, и их воскрешение во взаимоотношениях с терапевтом (трансфер). Диагностика понимания таких чувств и восприятий и есть фокус лечения. Обстановка лечения должна быть организована таким образом, чтобы максимально облегчить выход на поверхность этих явлений, причем так, чтобы дать возможность их проанализировать, не смешивая с реальностью взаимоотношений пациента с врачом и не отмахиваясь от них, как от чего-то тривиального.
Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого пациента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабочий альянс». Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком.Такой альянс строится на реальностях лечения - совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом пациент может рассматривать свои трансфертные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят. Важно отметить, то, что пациент приносит для рассмотрения в психотерапии, на то и направляется основное внимание при лечении. Глубина интерпретации и исследования всегда должна находиться на уровне сиюминутной потребности пациента, не отставать и не опережать его мысли и чувства.
Свободные ассоциации. Метод свободных ассоциаций - психоаналитическая процедура изучения бессознательного, в процессе которого клиент свободно говорит обо всём, что приходит в голову, невзирая на то, насколько абсурдным или непристойным это может показаться. Свободные ассоциации пациента следует поощрять. Это достигается весьма простым путем. Пациенту сообщается, что он может свободно говорить о чем угодно. Главная задача терапевта при этом - вслушиваться в глубинные течения ассоциаций пациента. Это подразумевает понимание связи одного сюжета с другим, выявление отношения пациента к человеку, о котором он говорит, внимание к тем впечатлениям, которые сложились у пациента о своем враче. Часто, услышав некую двусмысленность в ассоциациях пациента, врач может открыть путь к бессознательному конфликту и значимой личности из прошлого пациента, с которой этот конфликт связан.
« Например, пациент пришел на прием к психотерапевту сразу же после ссоры со своей девушкой и говорит: «Я хочу, чтобы она вернулась». Если вы улавливаете здесь двойной смысл в предложении - снова быть вместе с ней или же заполучить ее обратно для того, чтобы ей отомстить, - то вряд ли вы удивитесь, услышав, что, хотя пациент говорил вначале о том, что он хочет оказаться вновь со своей девушкой, к концу сеанса он уже описывает свое фантастическое возмездие. (Его фантазия была заимствована из одного старого кинофильма. Он фантазировал о том, с каким удовольствием размажет по лицу девушки грейпфрут.) Конфликтующие чувства - тоска по ней и чувство ненависти - обозначены уже в начале сеанса. Этот обычный для него образец реакции на отвержение сложился в его детских отношениях с матерью, которая, вероятно, испытывала к нему такие же конфликтные чувства и однажды прогнала из дома, угрожая ножом. Он, конечно, еще не был готов услышать о такой связи, но она уже становилась вполне очевидной. За этим «образцом» теперь можно было установить наблюдение и направить пациента по пути постепенного, медленного осознания.» .
Трансфер (Перенос). В психоаналитической психотерапии одним из важнейших инструментов в руках терапевта являются развитие и понимание трансфера. Трансфер (перенос) - это неосознанное воспроизведение пациентом во взаимоотношениях «здесь и теперь» раннего опыта отношений со значимыми людьми из своего окружения. Таким образом, на реального человека в настоящем (например психоаналитика) проецируются чувства и импульсы прошлых конфликтов. Перенос представляет собой волну из прошлого, которая захлестывает настоящее и оставляет следы, которые невозможно ни с чем спутать. Трансфер - это движущая сила того процесса, благодаря которому трудности пациента «оживают и материализуются» в кабинете терапевта, что дает возможность глубокого изучения того, что они из себя представляют и как реализуются в его реальном и значимом окружении. По сути дела, именно это в наибольшей степени, чем все остальное, отличает психодинамическую психотерапию от всех прочих форм психотерапии, а именно понять трансфер и проанализировать его вместо того, чтобы попросту постараться преодолеть его.
Один из способов уяснить концепцию трансфера - это представить, что человеческий мозг частично состоит из наборов воспоминаний о каждой из важных личностей из прошлого данного человека. Такие организованные наборы воспоминаний называются «объектными представлениями», и когда человек встречает другого, незнакомого человека, он или она начинает формировать новое объектное представление. Само собой разумеется, такой процесс начинается и осуществляется до определенной степени только тогда, когда новый человек представляет интерес для наблюдателя, но когда такой процесс начинается, то наблюдатель, пытаясь понять своего нового знакомца, начинает рыться в своей памяти в поисках тех стандартов, которые позволили бы ему оценить и сравнить нового индивидуума. Вскоре, как старые, так и новые объектные представления психологически связываются, отвечая на потребность наблюдателя к знакомству или каким-то иным психологическим нуждам. Незнакомец изучается при помощи идей, мыслей и чувств, которые первоначально предназначались старому другу, родственнику, любимому человеку или же врагу.
Большая часть психической активности человека направлена на то, чтобы с помощью особого способа мышления сохранять бессознательное за пределами сознательного. В силу того, что трансфер обычно вызывает оживление давно забытых, конфликтных аспектов взаимоотношений, очень часто пациент стремится отторгнуть содержащиеся в них чувства, мысли и воспоминания и вместе с этим отвергает психодинамического психотерапевта и вообще старается прервать терапию. Такие резистентные трансферные идеи следует понимать для эффективного использования трансфера, чтобы добиться успешного исхода лечения.
Интерпретации. Объектами интерпретации могут быть: перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы.
Кернберг выделяет в процессе интерпретации прояснение, конфронтацию и собственно интерпретацию. Первый шаг в интерпретации - это прояснение. Это есть приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели - уточнить те или иные данные и оценить, до какой степени пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обращается к сознательному и предсознательному уровню психики. Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или невербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоциирования. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены.
Кернберг приводит ряд примеров техники прояснения:
а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Есть ли у вас какие-либо соображения по этому поводу?» (прояснение переноса);
б) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполагаемого защитного механизма).
Вторым шагом в процессе интерпретации является конфронтация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного материала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам. В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации:
а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);
б) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам).
Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации. Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель - достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента.
Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:
а) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);
б) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит);
К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:
В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно.
Сначала интерпретируется материал, находящийся ближе к сознанию, а потом - более глубокий, менее осознаваемый. В соответствии с этим принципом психоаналитик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание.
Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им содержание.
Интерпретация должна включать в себя описание конфликтной природы психической динамики пациента.
Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях:
а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента;
б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания последнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации;
в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика.
Пока все эти три условия не будут выполнены, психоаналитик или сохраняет молчание, или ограничивается применением техники прояснения и конфронтации. Когда же они возникают, интерпретировать следует как можно скорее.
1.3 Показания и противопоказания
Психоаналитическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта. Как и в других видах лечения, здесь существуют свои показания и противопоказания.
Психодинамическая психотерапия добивается лучших результатов с психическими расстройствами «невротического» уровня. Корни таких конфликтов, как правило, лежат в «эдиповом комплексе», и пациент их обычно переживает как «внутренние». Это обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психогенные соматические заболевания, дистимия, аффективные расстройства слабовыраженной или средней степени, расстройства, связанные с неспособностью приспособиться и расстройства личности от слабой до средней степени тяжести. Те пациенты, которые способны мыслить в психологических терминах, наблюдать чувства, не отреагируя их в действиях, которым по силам добиваться облегчения симптомов через понимание, могут получить большую - помощь от психодинамической психотерапии. Тот пациент, который находится в окружении, способном поддержать его в семье, с друзьями, на работе - обычно добивается больших успехов, так как использует терапию более эффективно. Такой пациент не нуждается в терапевте как в первоначальном источнике поддержки под давлением стрессов жизни или лечения. Пациенты с более серьезными заболеваниями, такими как выраженная депрессия, шизофрения или пограничные расстройства личности тоже могут лечиться психодинамической психотерапией. В отношении таких пациентов лечение обычно направлено на модификацию факторов, вызвавших болезнь, лучшую приспособляемость, избавление от симптомов и возвращение их к нормальной жизни. Пациенты, обладающие тяжелой «преэдиповой» патологией, не могут считаться подходящими кандидатами для лечения с помощью психодинамической психотерапии. Это проявляется в их неспособности формировать взаимоподдерживающие диадические отношения, предпочтении отношений эксплуатации в хаотическом стиле жизни, реальном (и даже опасном) отреагировании чувств. Главные требования психодинамической психотерапии, - что пациент должен обладать сильными наблюдающим Эго и способностью завязывать взаимоподдерживающие терапевтические отношения, - таким пациентам не под силу
Фрейд полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза, подвергаются такому лечению. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигают хороших терапевтических результатов . Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фиксированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре.
2. Вклад Кохута в современное развитие психоаналитической психотерапии
.1 Основные идеи Кохута в теоретическом построение психологии самости
Кохут развил аспект фрейдовской концепции нарциссизма, который позволил ему полностью уйти от теории влечений и решительно выдвинуть теорию «Я». До Кохута нарциссизм считался патологическим состоянием, при котором человек - подобно мифическому Нарциссу, любовавшемуся своим отражением в лесном озере, - рассматривает свое тело и свою индивидуальность в качестве центра мироздания и единственного критерия ценности. Всем нам известны люди, которые говорят только о себе или своих переживаниях, не придавая никакого значения мыслям и чувствам окружающих. Кохут понял, что такое состояние является аберрацией (искажением) в сущности нормального процесса и что прохождение через период нарциссизма - это необходимый и здоровый этап взросления. Каждый младенец и маленький ребенок должны почувствовать себя центром вселенной, по крайней мере на какое-то время. Результирующая пустота вызовет нарциссическую жажду внимания, которая позже станет дефектом личности только тогда, когда это чувство отрицается. Кохут видел, что нормальный нарциссизм образует ядро «Я».
По мнению Кохута, существуют три сильные потребности, которые должны быть удовлетворены, если самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других.
Кохут назвал этих отражающих и идеализируемых людей Я-объектами (объекты Самости) , так как ребенку кажется, что они являются продолжением его самого. Со временем ребенок произведет интернализацию отношений с Я-объектами таким образом, что он сможет осуществлять операции отражения и идеализации внутри себя. Когда эти два процесса интернализации проходят успешно, они образуют базис двухполюсного «Я». Внутренний процесс отражения ведет к реалистическим устремлениям в мире, подкрепляемом интернализованной стимулирующей похвалой матери. Равным образом, когда будет интернализован идеализируемый отец, ребенок может нацелиться на реалистические идеалы. Эти два полюса составляют ядро здорового «Я» и генерируют прочувствованные устремления и идеалы, которые обеспечивают чувство цели и смысла. Третью потребность развивающейся самости Кохут назвал «схожестью» или «двойничеством» (twinship), или потребностью в альтер-Эго.
По мнению Х. Кохута, если вышеописанные потребности удовлетворены адекватным образом, ребенок развивает здоровую Самость, влекущую за собой высокую самооценку, отлаженное руководство системой идеалов и ценностей и уверенность в развитии собственных способностей. Если же эти потребности удовлетворены недостаточно, то самость окажется с изъянами, которые станут препятствовать здоровому развитию и создавать жизненные проблемы. Х. Кохут назвал эти проблемы расстройствами самости.
Кохут определяет Самость , как психологическую структуру, с помощью которой переживание себя приобретает связанность и непрерывность во времени, благодаря чему опыт самости принимает свою характерную и прочную организацию и которая относится к структуре переживания личностью самой себя. Эта самость выстроена из «структур», которые проистекают из преобразующей интернализации. В соответствии с формулировкой Кохута самость носит биполярный характер, состоит из двух основных составляющих - ядерных амбиций и направляющих идеалов, - проистекающих из трансформации и интернализаций в процессе развития соответственно отзеркаливающих и идеализирующих функций объекта самости. Амбиции толкают нас вперёд, а идеалы указывают направление. У ребёнка на ранней стадии оба полюса ещё совмещены благодаря эксбиционистскому всемогуществу и вуайеристскому совершенству, то есть ребенок на стадии грандиозности. Родители должны давать возможность ребенку пройти эту стадию нормально, без фиксаций и травм. По мнению Кохута «если следы амбиций и идеализированных целей начинают параллельно приобретаться в раннем младенчестве, то основная часть ядерной грандиозности объединяется в ядерные амбиции в раннем детстве (возможно, прежде всего на втором, третьем и четвертом году жизни), а основная часть ядерных идеализированных целевых структур приобретается в позднем детстве (возможно, прежде всего на четвертом пятом и шестом году жизни).»
Считатся, что между двумя этими полюсами Самости устанавливается постоянный ток психологической активности, метафорически описываемый как «дуга напряжения». Эта дуга напряжения считается источником мотивации основных жизненных устремлений личности. По сравнению с теорией влечений и структурной теорией психоанализа, новаторство психологии Самости, - полагает Л. Келер, - заключается в том, что Самость и так называемая потребность в объекте Самости считаются в рамках этой психологической системы основным фактором мотивации. Возможности анализа и психологической переработки многих феноменов переноса значительно возрастают в том случае, если они рассматриваются как выражение потребности в объекте Самости, а не как следствие импульсивных желаний. Объект Самости является объектом, без которого невозможно поддерживать саморегуляцию. Объект Самости воспринимается как часть себя самого, как часть собственного тела, например, рука.
Если классическая теория психоанализа гласит, что в ходе психологической эволюции нарциссизм преобразуется в любовь к объекту, ощущение симбиоза сменяется автономными представлениями о себе и объектными представлениями, то, согласно психологии Самости, параллельно с формированием этих представлений продолжается эволюция Самости и объектов Самости, в процессе которой на смену архаическим формам приходят зрелые формы. Объекты Самости сохраняют свое функциональное значение в течение всей жизни и необходимы для поддержания нормального психического содержания. Согласно психологии Самости, цель психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациенту избавиться от ощущения слияния или симбиоза и не только сбросить путы эмоциональной зависимости от объекта и достигнуть стабильности в отношениях с объектом, но и сформировать более зрелое объектное отношение к самому себе. Вследствие этого Самость пациента становится более устойчивой, возрастает его способность к эмпатии, благодаря чему он получает возможность спокойно воспринимать то обстоятельство, что инициатива исходит от самого объекта» .
2.2 Анализ аналитической техники работы с переносами, как терапевтической работы с нарциссическими расстройствами
Согласно Кохуту, пациенты с нарциссическими расстройствами личности подлежат психоаналитическому лечению. Особенности самопереживания людей с нарциссическим диагнозом включают в себя «чувство смутной фальши, стыда, зависти, пустоты или незавершенности, уродства и неполноценности или их компенсаторные противоположности - самоутверждение, чувство собственного достоинства, презрение, защитная самодостаточность, тщеславие и превосходство» .
Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами эти люди жалуются на пустоту - скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. «Эти люди, - пишет Н. Мак-Вильямс, - обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей» .
Нарциссически структурированные люди на некотором уровне осознают свои психологические особенности. Они боятся отделения, резкой потери самоуважения, самоответствия. они чувствуют, что их идентичность слишком хрупка, чтобы не рассыпаться и выдерживать некоторое напряжение.
Х. Кохут, работая с людьми, ведущими отчаянную борьбу с внутренней пустотой, и не будучи удовлетворен фрейдовским психоаналитическим диагнозом вытесненной сексуальной и агрессивной энергии, заключил, что такие пациенты страдают от недостаточного развития «Я». Он пишет: «…несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симптоматических признаков можно, как правило, чётко распознать в процессе анализа, особенно тогда, когда устанавливается одна из форм нарциссического переноса» .
Х. Кохут сосредоточил свои исследовательские и терапевтические разработки на осмыслении природы нарциссических переносов и техники работы с ними. Х. Кохут мыслит в терминах нескольких подтипов сэлф-объектного переноса, которые возникают у нарциссических пациентов, а именно: зеркальный, близнецовый и «альтер-эго» паттерны.
Итак, Х. Кохут «разделял переносы Я-объекта на три группы:
поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции Я-объекта (зеркальный перенос);
поврежденный плюс идеалов ищет Я-объект, одобряющий его идеализацию (идеализирующий перенос);
поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет Я-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-Эго)» .
В «зеркальном» переносе выделяются три уровня в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичным является уровень «слияния» или «поглощения», где происходит распространение грандиозного Я на аналитика, оно словно окутывает его. Менее архаичным является уровень «Альтер-Эго», или «двойника». Наименее архаичной формой является «зеркальный» перенос в узком смысле. Хрупкость грандиозного Я требует эмпатии и нормальных «зеркальных» функций матери как Я-объекта. Её любовь и преданность позволяют вначале консолидироваться грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал» . В то же время оптимальные отношения с «отражающим» Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается, согласно терминологии Кохута, «преобразующей интернализацией» идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.
Кохут рассматривает нарциссическую патологию как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушений в развитии процессов идеализации. «Равновесие первичного нарциссизма нарушается неизбежной недостаточностью материнской заботы, однако ребёнок восполняет прежнее ощущение совершенства, а) формируя грандиозный и эксгибиционистский образ себя - грандиозную самость и б) наделяя прежним совершенством вызывающий восхищение, всемогущий (переходный) объект самости: идеализированное родительское имаго» . Эти конфигурации опыта доступны для изучения и исследования в анализе и в результате правильной проработки они могут быть трансформированы, смягчены.
В ходе анализа психоаналитику следует позволить развиться нарциссической идеализации и не разрушать ее интерпретацией. Это позволяет постепенно развиться и зеркальному переносу. Психоаналитик становиться Я-объектом, обеспечивая процесс преобразующей интернализации. Ему нужно быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах и фрустрациях пациента, а не на конфликтах, вызывающих эти фрустрации. Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как первый не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом пациента.
Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники. Речь идет лишь о модификации стандартной психоаналитической техники, отличающейся от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию - в отличие от «объективной нейтральности» - и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам. В описанной им технике нарциссического удовлетворения можно отчетливо увидеть «…освобождение от пут правил абстиненции» . По сути, Кохут отстаивал принцип безопасности. Его сторонники обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники отражает недостаток психотерапевтической поддержки. При ограниченности ресурсов Эго и отсутствии поддержки для пациента крайне трудна проработка вариантов переноса. «Из-за обесценивающих и эксплуатирующих материнских установок в прошлом, пациент хронически ощущает свою «плохость и никчемность». Нарциссический гнев является защитой, позволяющей регулировать самоуважение. Конфронтация же с враждебностью и завистью только усиливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном дефиците, конфронтация результирует в «невыносимый баланс хорошести», «плохости» и «власти» (Epstein L., 1979)» . Проработка нарциссического гнева в переносе не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «вовсем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять и доверять только позитивной обратной связи, которая воспринимается как ответ на их усилия «быть хорошим».
Именно эмпатическое понимание позволяет смягчить гнев и успокоить, как это должно происходить в раннем детстве. Отзывчивость аналитика, возмещая дефицит эмпатии со стороны материнской фигуры, способствует трансмутирующим микроинтернализациям. Исправление структурных дефектов происходит за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд.
В терапии Кохут выделял 6 этапов:
Этап сильных сопротивлений;
Фаза эдиповых переживаний в традиционном смысле, в котором доминируют переживания тяжелой кастрационной тревоги (эдипов комплекс);
Возобновление сильных сопротивлений. Вызывается следующим:
повышенная тревога;
повторное переживание предыдущего развития;
страх следующего этапа.
Стадия дезинтегративной тревожности. Здесь мы можем достигать новой стадии, из которой возможно новое развитие.
Стадия умеренной тревоги. Аналитик должен быть готов к погружению в психотические тревоги. Дезинтеграционная тревожность уменьшается, сохраняется радостное ожидание нового развития, это новое развитие начинается;
Нормальное прохождение эдиповой стадии.
Процесс анализа может двигаться по V-образной дуге, либо по спирали, обязательно с выходом на новый виток развития.
Кохут описывает терапию, как петлю, то есть мы проходим от патологического переживания эдипова периода, которое образовал эдипов комплекс, опускаемся всё ниже, до периода образования архаической самости (четвёртая стадия), отталкиваясь от платформы архаической самости, снова идем вверх. Постоянно начинает нарастать невроз переноса. Далее начинается процесс нормальной сепарации (аналитик начинает потихоньку «отпускать» пациента). Начинаются процессы раскрытия внутренних потенциалов, пациент начинает приобретать и ощущать все новые способности автономного функционирования. Заканчивается всё тем, что пациент вступает в эдипов период, который переживается как радостное, нетравматическое, обнадеживающее событие и новую жизнь.
Критика теории и терапевтических установок Кохута в первую очередь проводится О. Кернбергом. По его мнению, Кохут не проводит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в переносе. Он также не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первое, по мнению Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а второе - у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не проводит различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологическим грандиозным Я. Кернберг считает ошибочным то, что Кохут отвергает интерпретацию негативного переноса и даже искусственно усиливает идеализацию в переносе. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход Кохута к нарциссическим пациентам помогает им рационализировать их агрессивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку трансферного невроза.
Суть критики вытекает из разных противоположных позиций. Кохут рассматривал патологический нарциссизм с точки зрения развития (созревание пациента шло нормально и встретилось с некоторыми трудностями в разрешении нормальных потребностей идеализации и деидеализации). Кернберг, напротив, понимал это с точки зрения структуры (что-то очень рано пошло неправильно, позволив индивидууму окружить себя примитивными защитами, которые отличаются от нормы скорее качественно, чем по степени выраженности). Концепцию нарциссической личности Кохута можно проиллюстрировать образом растения, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты. Нарцисса Кернберга можно представить в виде растения, мутировавшего в гибрид. Вывод из этих различных теорий состоит в том, что одни подходы к нарциссизму подчеркивают необходимость дать растению достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец разрослось, а другие предполагают, что необходимо обрезать отклоняющиеся от нормы части, чтобы растение могло стать тем, чем оно должно быть. Таким образом, приверженцы Сэлф-психологии рекомендуют доброжелательное принятие идеализации или обесценивания и непоколебимое эмпатирование переживаниям пациента. Кернберг защищает тактичную, но настойчивую конфронтацию грандиозности, присвоенной или спроецированной, а также систематическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Терапевты, ориентированные на Сэлф-психологию, пытаются остаться внутри субъективного опыта пациента. Аналитики, находящиеся под влиянием Эго-психологии и теории объектных отношений, напротив колеблются между внутренней и внешней позицией.
Как уже отмечалось, Х. Кохут полагал, что основой психического расстройства является не конфликт, а недостаток эмоционального тепла в раннем детстве, компенсировать который возможно и необходимо во взаимоотношениях пациента и аналитика. При этом психоаналитику не возбраняется восхищаться пациентом и демонстрировать ему уважение.
Кохут считал, что в задачу терапевта входит обеспечение коррективного эмоционального переживания и что главным компонентом такого переживания является эмпатия.
На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарциссических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. «Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «нетравмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Х. Кохут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции самообъекта. Прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарциссической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса самообъекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками» .
Таким образом, существенную роль в технике психологии Самости Х. Кохута играет эмпатия аналитика. Более того, Кохут заявлял, что сущность эмпатии может быть схвачена лишь в контексте психологии Самости. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента. Опираясь на теорию психологии Самости, аналитик способен достичь столь высокой эмпатии к переживания анализируемого, что тот ощущает себя его частью, и наоборот.
«В процессе анализа имеет значение исключительно психическая, внутренняя реальность пациента, которая познается только с помощью эмпатии, то есть субституциональной интроспекции. Объективная и нейтральная позиция позволяет лишь оценивать переживания пациента с точки зрения постороннего наблюдателя, а не вскрывать их изнутри» .
Х. Кохут пишет: «Лучшим определением эмпатии является взгляд на нее как на способность понимать и чувствовать себя в контексте внутренней жизни другой личности. Она представляет нашу пожизненную возможность испытать то, что переживает другая личность, однако, как правило… в ослабленной степени» .
Г. Этчегоен и другие критики считают, что «ради сохранения эмпатической связи Кохут отказывался от тех интерпретаций, в которых анализируемый мог бы «почувствовать» враждебность и угрозу. По всей видимости, стремление при любых обстоятельствах поддерживать эмпатический климат оказало серьезное влияние на взгляды Кохута, вынудив его практически полностью отказаться от теории конфликта и импульса. Когда эмпатия понимается главным образом как способ защиты пациента от болезненной правды о нем самом, рамки этого понятия становятся чрезвычайно узкими» . Кохут не отказывается от интерпретаций, в которых анализируемый чувствует враждебность. В ответ на данные замечания мы бы хотели ответить словами Кохута: «…любая интерпретация или реконструкция состоит из двух этапов: сначало анализанд должен осознать, что он был понят, и только затем, на втором этапе, аналитик будет демонстрировать анализанду определенные динамические и генетические факторы, объясняющие психологическое содержание, которое он вначале постиг эмпатически.» По Кохуту, первым делом каждый терапевт должен открыть себя для эмпатического переживания, позволяющего видеть мир с точки зрения клиента. Следующая задача - позволить узнать, что терапевт действительно его понимает. Майкл Канн писал: «Первым пунктом отличия Кохута от других терапевтов является та концентрация внимания, с которой позволяется клиентам узнать, что вы делаете все от вас зависящее, чтобы понять его, клиента, взгляды.» (3, 64)
Уже в первых своих работах Кохут утверждал, что «психологические факты собираются только путем интроспекции или эмпатии. В этом, по мнению Г. Этчегоена, и заключалось революционное нововведение: эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но самой сутью метода. Кохут предоставил эмпатии методологический карт-бланш» .
По нашему мнению Кохуту мы обязаны двум точкам зрения на эмпатию. Прежде всего Кохут выдел в эмпатии способ наблюдения и сбора данных. Эта идея также ясно выражена в данном им определении психоанализа как дисциплины, которая основывает свои наблюдения на интроспекции и эмпатии (преобразующая интроспекция). Кохут полагал, что эмпатия позволяет терапевту переживать опыт другого без потери способности объективно оценивать психические состояния другого. Кроме того, Кохут считал эмпатию универсальной потребностью развития. Переживание младенцем эмпатического отзеркаливания заботящегося лица - необходимая составляющая в развитии Самости и, наоборот, травматические провалы в обеспечении эмпатического отзеркаливания играют критическую роль в развитии дефектов и патологии Самости.
Заключение
За прошедшие 100 лет психоанализ значительно усложнился, возникли новые аналитические концепции и целые школы. Психоаналитическая психотерапия, как психотерапия основанная на психоанализе, на сегодняшний день расширила категории пациентов, которым она может помочь.
На примере теории развития Самости Хайнца Кохута мы показали, что психоаналитическая теория развивается, расширяя возможности психоаналитической психотерапии.
Кохут стал рассматривать нарциссизм не только как нечто патологическое, но и как самостоятельную линию в нормальном развитии. Кохут фокусировал свое внимание на трех сильных потребностях, которые должны быть удовлетворены, если Самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других. Составляющие Самость структуры выстраиваются постепенно через превращенные интернализации. Когда родители в большей степени оказываются поддерживающими, так как отражают идеализированные образы и альтер-Эго, их неизбежные неудачи позволяют детям самостоятельно обеспечить себе эти функции.
Пациенты испытывают трудности, потому что их родители оказались не в состоянии снабдить своих детей некоторыми (или всеми) из этих функций. Поэтому терапевтическая задача состоит в том, чтобы дать возможность пациенту выстроить те структуры, которые не сложились у него в детстве.
По мнению Х. Кохута, структуры Самости строятся в терапии так же, как они возводились в раннем возрасте. Если аналитик является по большей части эмпатичным, то создаются условия для построения структур. Неудачи неизбежны. Аналитик может быть в плохом настроении или рассеян, или просто потерять нить рассказа пациента и т.д. Если текущие ошибки не слишком часты, не травматичны и аналитик признает их с эмпатией и без защищенности, то опять появляется возможность обеспечивать эмпатию без посторонней помощи. В успешной терапии структуры строятся постепенно до тех пор, пока не будет исчерпан первоначальный дефицит или пока не будут созданы адекватные компенсаторные системы.
Кохут открыл нарциссические виды переноса, описал их и разработал аналитическую технику работы с ними. Это стало началом новой эпохи психоанализа, так как резко расширился спектр психопатологии, в котором психоанализ стал теперь эффективным. Он установил, что дефекты структуры Самости у нарциссческих пациентов становятся заметны при трех ситуациях переноса: при отражающем переносе (mirroring transference) пациент пытается исправить эти дефекты, воспринимая терапевта как человека, полностью очарованного и осчастливленного пациентом. Пациент испытывает неутолимую потребность рассказать о каждой подробности своей жизни. При идеализирующем переносе (idealizing transference) пациент превращает аналитика в человека, достойного благоговения и восхищения, а затем начинает ощущать собственную важность и значимость как результат их отношений. При близнецовом переносе (twin transference) пациент фантазирует, что он и аналитик являются в некотором роде равноправными партнерами, совершающими совместное путешествие по жизни. В этом случае пациент более не чувствует себя одиноким или опустошенным. Во всех трех моделях переноса психотерапевтическое вмешательство в целом схоже: глубокое эмпатическое понимание со стороны аналитика. Перенос и взаимоотношения, которые он порождает, принимаются и понимаются аналитиком, и в результате пациент может постепенно интернализовать личность аналитика. Тем самым психическая организация, которую пациент не смог осуществить с родителями, теперь успешно структурирована, а его здоровье восстановлено.
Х. Кохут рассматривал терапию как процесс, состоящий, в первую очередь, из таких компонентов как понимание и объяснение. Первейшей задачей аналитика является понимание своих клиентов настолько глубоко и полно, насколько это возможно. Орудие такого понимания - эмпатия, а необходимое условие - предельная открытость. Эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но и самой сутью метода.
Литература
кохут нарциссизм расстройство психоанализ
1. Аграчев С.Г., Кадыров И.М. Психоанализ и психоаналитическая терапия // Основные направления современной психотерапии. - М., 2000. - 389 с.
.Гринсон Р. Техника и практика психоанализа / Пер. с англ.-М.: «Когито-Центр», 2003. - 478 с.
.Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. - Перевод с английского под редакцией В.В. Зеленского и М.В. Ромашкевича. - СПб.: Б.С.К., 1997. - 143 с.
Келер Л. Психология самости // Мертенс В. Ключевые понятияпсихоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова). - СПб.: Б&К, 2001. - 383 с.
.Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма «Класс», 2005. - 464 с.
Кинодо Ж.-М. Приручение одиночества / Пер. с фр. - М.: «Когито-центр», 2008. - 254 с.
.Кохут Х. Анализ Самости: Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2003. - 368 с.
Куттер П. Современный психоанализ. Перевод с немецкого С.С. Панкова под общей редакцией В.В. Зеленского. - СПб.: «Б.С.К.», 1997. - 551 с.
Лапланш Ж. Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н.С. Автономовой. - М.: Высш. шк., 1996. - 623 с.
Лейбин В.Постклассический психоанализ. Энциклопедия. Том 2. М.: Издательский дом «Территория будущего», 2006. (Серия «Университетская библиотека Александра Погорельского»). - 459-496 с.
Лох В. (в сотрудничестве с Г. Хинцем). Основы психоаналитической теории (метапсихология) / Перевод с нем. - М., «Когито-Центр», 2007. - 153 с.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. - М.: Независимая фирма «Класс», 2006. - 480 с.
Мертенс В. Ключевые понятия психоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова) - СПб.: Б&К 2001. - 78-85 с.
Патопсихология. Психоаналитический подход: теория и клиника:
Учебное пособие для студентов вузов / Под ред. Ж. Бержере; Пер. с фр. и науч. ред. А.Ш. Тхостова. - М.: Аспект Пресс, 2008. - 12-61 с.
Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Пер. с англ. Л.В. Топоровой, С.В. Воронина и И.Н. Гвоздева под редакцией канд. философ. наук С.М. Черкасова - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995. - 93-94 с.
Рехардт Э., Иконен П. Ключевые проблемы психоанализа: Избранные труды / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2009. - 12-162 с.
Роберт Старлоу, Бернард Брандшафт, Джорш Атвуд. Клинический психоанализ: Интерсубъективный подход. - М.: «Когито-центр», 2011 г.
Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. / Пер. с англ. 2 - е изд. - М.: «Когито-Центр», 2007. - 254 с.
Современный психологический словарь / под ред. Б.Г. Мещерякова,
В.П. Зинченко. - СПб.: ПРАЙМ-ЕВРО-ЗНАК, 2006. - 216-217 с.
.Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 1. Теория: Пер. с англ. / Общ. ред. А.В. Казанской. - М.: Издательская группа «Прогресс» - «Литера», Издательство Агентства «Яхтсмен», 1996. - 576 с.
Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Выпуск 3. - М.: Российская психоаналитическая ассоциация, 1992. - 158 с.
Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / пер. с англ., вступ. статья А.Б. Хавина. - 2-е изд. - М.: Академический Проект, 2005. - 848 с.
23. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - СПб.: Питер, 2006. -384 с.
Хиншелвуд Р. Контрперенос: кляйнианская перспектива // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 148-195 с.
Хиншелвуд Р. Словарь кляйнианского психоанализа / Пер. с англ. -
М.: Когито-Центр, 2007. - 566 с.
26. Энциклопедия глубинной психологии Т1, Т3. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Общ. Ред. А.М. Боковикова. - М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. - 800 с.
27. Этчегоен Г. Контрперенос // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 71-147 с.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
2. Для кого полезна психоаналитическая терапия?
3. Какие виды психологических проблем могут решаться в
психоаналитической терапии?
4. Что должен делать пациент, обратившийся за
психоаналитической помощью?
5. Как работает психотерапевт - психоаналитик?
6. Что такое бессознательное?
7. Почему сновидения особенно важны в психоанализе?
8. Зачем в психоанализе используется кушетка?
9. Что такое сопротивление?
10. Что такое перенос?
11. Должна ли психоаналитическая терапия сосредотачиваться
только на событиях раннего детства?
12. Сосредоточен ли психоанализ только на сексе?
13. Возможна ли влюбленность пациента в психоаналитика?
14. Существует ли психоаналитическая терапия, проводимая в
группах?
15. В течении какого времени (срока) продолжается
психоанализ?
17. Как изменился психоанализ со времен Фрейда?
18. Существуют ли различные школы психоанализа?
формами терапии?
20. Не является ли психоанализ просто причудой или устарелой
техникой терапии?
реальности?
22. Может ли человек измениться сам, только за счет своей
силы воли?
23. Возможно ли применение самоанализа?
24. Как обучают на психоаналитика?
25. Сколько обычно стоит психоаналитическое лечение?
26. Как часто проводятся психоаналитические сеансы?
27. Как выбрать подходящего психоаналитика?
28. Должен ли психоаналитик обязательно быть мужчиной (или
женщиной)?
* * *
1. Что такое психоаналитическая терапия?
Психоаналитическая терапия - это психотерапевтический способ
лечения, предназначенный (в самом широком смысле) для исцеления
от интеллектуального и эмоционального дистресса. Из житейского
опыта всем нам известно, насколько часто простой разговор нам
психологически помогает; кроме того, это удивительно простая
методика, которая не включает никаких особых действий ни со
стороны пациента, ни со стороны терапевта. Психоанализ является
как методом самопостижения, так и общей методологией изучения
человеческого поведения, одним из разделов научной психологии.
Психоаналитическая терапия основана на идее, что многое из
нашего поведения, мыслей и отношений управляется бессознательной
психикой, а не через обычный сознательный волевой контроль.
Приглашая пациента говорить, психоаналитик помогает ему выявить и
проявить его неосознанные потребности, побуждения, желания и
воспоминания, чтобы пациент мог получить сознательный контроль
над своей жизнью.
Такая форма лечения эмоциональных проблем была сначала
разработана Зигмундом Фрейдом в первой половине этого столетия.
Впоследствии, множество психоаналитиков, опираясь на работы
Фрейда, расширили диапазон проблем, которые могут быть решены с
помощью психоанализа. Наряду с новыми практическими техниками
лечения также возникли и новые модели в понимании человеческого
поведения.
2. Для кого полезна психоаналитическая терапия?
Психоаналитическая терапия полезна для любого человека,
который хочет иметь более счастливую жизнь и обладать большей
личностной и эмоциональной гибкостью. Взрослые, дети, влюбленные
пары, и целые семейства могут участвовать в терапии. При этом они
могут посещать как индивидуальные сеансы психоанализа, так и
принимать участие в групповой работе.
3. Какие виды психологических проблем могут решаться в
психоаналитической терапии?
С помощью психоанализа может быть преодолен очень широкий
круг психологических проблем (в особенности эмоциональных). Более
подробно:
Эмоциональная боль, депрессии, скука, беспокойство.
Неспособность обучаться, любить, работать, или выражать
эмоции.
- иррациональные страхи, тревожность без конкретной
известной причины.
Чувства собственной ничтожности, пустоты, неопределенности
будущего.
Отсутствие целей, смысла жизни, идеалов.
Ощущение, что вы слишком перегружены ответственностью,
неспособны расслабиться и играть.
Неспособность установить для себя практические, достижимые
жизненные цели, и принять ответственность за их достижение.
Неудвлетворительные отношения с супругом(супругой),
детьми, или родителями.
Неспособность к установлению и поддержанию дружеских или
любовных отношений
Чувство "человека-песчинки", который абсолютно не
контролирует свою жизнь и считает, чтов каждый - не хозяин своей
судьбы.
- чрезмерно регламентированная жизнь, в которой доминируют
ритуалы и навязчивости.
Навязчивое переедание или неспособность есть достаточно
для хорошего здоровья.
Проблемы со здоровьем, которые имеют психологическое
происхождение.
4. Что должен делать пациент, обратившийся за психоаналитической
помощью?
Психоаналитический пациент является равноправным партнером
Хитро уходить об обсуждения некоторых тем.
Хотеть заняться чем-то другим, а не участвовать в беседе.
Желать получить совет, а не понимание.
Рассказывать только про мысли и игнорировать чувства.
Необорот, делиться только своими чувствами, не раскрывая
их понимания.
Эти и многие другие формы возможного сопротивления
затрудняют самопознание пациента, его личностный рост, и вообще
превращение в человека, которым он хочет быть. Вместе пациент и
аналитик изучают значение и цель конкретного сопротивления и
пробуют найти ключ к его разблокированию таким образом, чтобы
пациент продолжил свой личностный рост. Современные терапевты
считают, что пациент обязательно испытывает потребность в
сопротивлении, и используют мягкий подход, чтобы помочь ему в
преодолении проблем сопротивления.
10. Что такое перенос?
Уже первые психоаналитики в своей работе обнаружили, что
пациенты могут иметь весьма искаженное восприятие аналитика.
Например, аналитик с тихими, вежливыми манерами может быть
воспринят как подавляющий тиран. Или наоборот, пациент может быть
убежден, что аналитик влюблен в него, даже если никаких
проявлений любви на самом деле не наблюдалось.
Подобного рода чувства обычно происходят из типичных
отношений к значимым родительским фигурам, которыми в прошлом
пациента были родители, учителя, братья или сестры. Иногда
чувства к аналитику представляют фактические чувства,
направленные на реального человека из прошлого пациента, но
перенесенные в настоящее время на наиболее близкую и подходящую
родительскую фигуру - т.е. на аналитика.
Далеко не все пациенты испытывают классические формы
переноса, но практически для всех пациентов в ходе анализа
полезно изучение и понимание чувств, возникающих y них по
отношению к аналитику. Это весьма помогает пониманию актуальных
отношений, выраженности потребности в персональном росте,
ожиданий со стороны других и отношений к пациенту.
11. Должна ли психоаналитическая терапия сосредотачиваться только
на событиях раннего детства?
События первых пяти - шести лет жизни оказывают решающее и
долговременное воздействие на развитие характера человека.
Однако, причины эмоционального дистресса могут быть не только в
психотравматических событиях раннего детства, например таких как
ранняя потеря матери или неблагополучные отношения в семье, но
и/или в событиях более поздней жизни. Прошлые события детства
важны только в том случае, если они сталкиваются со способностью
Терапевт любой школы, который обещает исцеление за конкретный и
довольно короткий период времени - не честен.
16. Когда психоанализ можно считать завершенным?
Терапия считается завершенной, когда цели пациента
достигнуты. Когда пациент способен комфортабельно переживать все,
что он чувствует - и хорошее и плохое; когда он способен
адекватно включать все эти чувства в отношения с аналитиком (т.е.
осознавать и подвергать анализу); когда чувства не мешают, а
помогают в достижении его собственных интересов и целей - терапия
завершена.
17. Как изменился психоанализ со времен Фрейда?
Психоаналитические теория и терапия также претерпели
изменения со времен Зигмунда Фрейда. Основное внимание в своих
исследованиях Фрейд уделил исследованию сексуального влечения, в
частности Эдиповой фазе психосексуального развития в возрасте от
четырех до шести лет, когда возникает влюбленность в родителя
противоположного пола. После Фрейда, основное внимание
психоанализа было направлено на изучение того, как индивидуум
входит в мир именно как отдельный человек, обладающий
самосознанием и чувством положительного самоуважения. В
современных моделях психоанализ также имеет дело с агрессией,
ранними взаимоотношениями "мать-ребенок" , социальными
отношениями, семейной динамикой и психосоматическими проблемами.
Ранний психоанализ приемлем только для лечения проблем
пациентов-невротиков, корни пробле которых в раннем детстве. При
этом контакт пациента и аналитика должен осуществляться как можно
чаще, желательно ещедневно. Единственые вмешательства,
используемые аналитиком - интерпретации или объяснения поведения
пациента. Сегодня пациенты довольно редко посещают
психоаналитика. Аналитики имеют большое количество разноообразных
техник, позволяющих гибко реагировать на поведение пациента.
Современный анализ динамично меняется, чтобы удовлетворить
потребности людей, как ожидания пациента, так и требования
практикующего аналитика.
18. Существуют ли различные школы психоанализа?
Начиная с рождения фрейдистского анализа в начале 1900ых
годов, были разработаны многочисленные подходы, включая
теоретические и практические модели К.Юнга, А.Адлера, К.Хорни,
Г.Салливана, М.Кляйн, Х.Кохута, и др. Каждая школа психоанализа
подробно сосредотачивается на различных аспектах лечения или
личности. Различия между этими школами со временем стали менее
драматическими. Часто, различия между аналитиками, обученными в
рамках той же самой традиции могут быть одинаковыми или даже
более значительными, чем различия между аналитиками различных
школ.
19. В чем существуют различия между психоанализом и другими
формами терапии?
Имеются буквально сотни доступных всем типов психотерапии, и
было бы полезно понять кое-что относительно каждого из них перед
выбором терапевта. К сожалению, многое из того, что было
написано или сказало относительно психоанализа, было сказано
людьми, имеющими мало опыта и знаний о современных модификациях
психоанализа. Однако все-таки существует несколько основных
признаков, отличающих психоанализ от других форм психотерапии:
Психоаналитик предпочитает лечить пациентов без
использования лекарств, хотя при случае он может в сотрудничестве
с психиатром назначать лекарства, используемые для лечения
депрессий, психозов, или скрытой тревожности.
Психоаналитик не дает четких и специфических рекомендаций
(советов) относительно того, как пациент должен управлять своей
жизнью или решать свои проблемы. Напротив, аналитик помогает
пациенту понять, почему он неспособен решать свои жизненные
проблемы или какой внутренний конфликт лишает его ориентировки,
как поступать в тех или иных жизненных обстоятельствах.
Когда необходимо, аналитик может откладывать решение проблем
до более поздней даты, или может действовать решительно и быстро,
чтобы уберечь пациента от нанесения вреда или саботажа лечения.
20. Не является ли психоанализ просто причудой или устарелой
техникой терапии?
Некоторые социальные круги считают, что психоанализ устарел,
а гештальтистские или поведенческие школы являются последним
словом в лечении. Правда заключается в том, что психоанализ не
более устарел, и не более причуда чем посещение дантиста или
хирурга. Со времени, когда практика психоанализа опиралась на
ранние работы Зигмунда Фрейда, многолетняя история психоанализа
принесла новые открытия относительно психики и методов ее
лечения, что значительно обогащает возможности терапевта помочь
пациентам.
21. Не является ли психоанализ своего рода бегством от
реальности?
По большей части во время психоанализа пациент расслабляется
и успокаивается, но анализ может быть также весьма жесткой
работой. Часто родственникам или друзьям кажется, что психоанализ
Это искусственная поддержка, своего рода "психологические
костыли", что он ведет к бегству от действительности, к
иллюзорному уходу от проблем. На деле же пациент в ходе анализа
приобретает реальную возможность, спокойно и реалистично смотреть
в лицо жизненным событиям. В ходе анализа его не поощряют быть
зависимым, напротив, он должен стать независимым и ответственным
за свою судьбу.
22. Может ли человек измениться сам, только за счет своей силы
воли?
Человек с сильной волей может конечно повлиять на внешние
проявления эмоциональных проблем (симптомы), но как праивло он
очень часто не осознает и не замечает большую часть из них.
Конечно многие люди радикально изменили форму и содержание
собственной жизни и без психоанализа, но решение эмоциональных
проблем, вызванных бессознательными конфликтами может быть
адекватным только с помощью психоанализа.
23. Возможно ли применение самоанализа?
Скорее нет, т.к. большинство людей имеет такую высокую
степень сопротивления, которое которое приводит к тому, что
результаты самоанализа являются или слишком поверхностными или
подтверждают уже имеющиеся представления о самом себе, а не
вызывают радикальных изменений. Конечно, некоторые люди имеют
достаточно развитые способности к самоанализу, но без режима
регулярно планируемых сеансов, без проработки информации с
помощью опытного аналитика, узнаваемые ими сведения о себе мало
полезны в жизни. Кроме того, многое из того, кем мы являемся -
определено нашими отношениями с другими людьми. Аналитик
обеспечивает возможность наблюдения за нашим типичным поведением
в достаточно близких отношениях (между аналитиком и пациентом) и
безопасно моделировать новые пути в отношениях с другими.
24. Как обучают на психоаналитика?
Пожалуй, психоаналитики проходят наиболее строгое обучение
из всех терапевтов. Чтобы заниматься анализом, психоаналитик
должен пройти глубокий персональный анализ, завершить
всестороннее теоретическое обучение, и некоторое время личить
пациентов под наблюдением старших аналитиков (супервизия). Это
обучение обычно недоступно в школах (graduate schools) или
университетах и обычно психоаналитики обучаются в независимых
специализированных институтах (training institutes).
Преподаватели этих институтов обычно опытные аналитики, а
программы проверяются и проходят аккредитацию в серьезных
психологических организациях типа ABAP или APA (Американская
Психологическая Ассоциация).
Обычно для обучению психоанализу необходимо иметь
предшествующее базовое образование психиатра, психолога,
социального работника, практикующего врача или юриста, медсестры,
хотя это и не является строго обязательным для обучению
психоанализу. По итогам обучения аналитики могут также иметь
научные степени М.D. (доктор медицины), Ph.D. (доктор философии),
М.S.W., или М.S.N. Психоаналитическое обучение обычно длится от
пяти до десяти лет, потому что стажер после теоретического
обучения должен сам пройти анализ, потом он должен заниматься
терапией под наблюдением супервизоров, до тех пор, пока
супервизор не признает его право и компетентность заниматься
анализом самостоятельно. В отличие от обучения в разного рода
психологических школах, которое продолжается один или два
семестра, обучение аналитика продолжается до тех пор, пока
супервизоры, преподаватели и стажер не придут к согласию, что оно
полностью завершено.
25. Сколько обычно стоит психоаналитическое лечение?
Взносы обычно согласовываются пациентом и терапевтом с глазу
на глаз, но обычно вполне сопоставимы с ценами за другие формы
психотерапии. Иногда оплата психоанализа может быть частично
возмещена некоторыми медицинскими фондами страхования. Пациенты,
неспособные выплачивать стандартную плату частным аналитикам,
могут получить помощь в общественных психоаналитических клиниках
или найти другие источники финансирования.
26. Как часто проводятся психоаналитические сеансы?
Фрейд и другие классические психоаналитики старались
встречаться со своими пациентами не менее четырех - шести раз в
неделю. Современные терапевты встречаются с пациентами менее
регулярно, в соответствии с потребностями клиента.
27. Как выбрать подходящего психоаналитика?
Психоаналитик обязательно должен быть дипломированным
специалистом, имеющим документ о законченном психоаналитическом
обучении в аккредитованном учебном заведении. Желательно, чтобы
он имел опыт в решении проблем того типа, которую испытывает
предполагаемый пациент. Как только Вы выбрали терапевта, Вам
необходимо пройти 4-6 сеансов анализа в качестве испытательного
периода, чтобы разобраться, сможете ли Вы и терапевт вместе
сотрудничать.
28. Должен ли психоаналитик обязательно быть мужчиной (или
женщиной)?
Для большинства людей пол аналитика не важен. Исключение
составляют пациенты, которые потеряли родителей в раннем детстве,
им часто советуют искать терапевта того же пола что и потерянный
родитель; наоборот людям, которые испытывают сильную антипатию к
какому-либо полу советуют избегать работы с терапевтом
соответствующего пола. Существует достаточно много теорий о том,
как специфически соотносятся пациенты и аналитики различных
полов, однако эти теории обычно раскритиковываются через какое-то
время. Вывод очень прост - пациент должен выбрать такого
терапевта, к которому он чувствует доверие.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».
Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (Curtis H. С., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от П. п., кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.
Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели - повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4-5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией.
На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.
Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом - это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.
Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.
Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос - все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.
Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлексивному методу анализа.
Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.
Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.
Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.
Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.
Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.
В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще недоступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.
Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.
Такая разительная перемена - от смелой обольстительницы до испуганной девственницы - была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, т. е. как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.
Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное - «то оно есть, то нет его» - переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выражение проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.
В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ «испуганной газели» и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.
С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это - хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха - переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.
Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, - все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.
Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.
В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.
Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.
Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.
Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот «запасной выход» создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.
Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.
Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материал, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах - все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.
Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый - это то, что Бибринг (Bibring Е., 1954) называл «эмпирической манипуляцией», при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.
Второй технически важный элемент - выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.:
1)
определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;
2)
не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;
3)
фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;
4)
поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;
5)
создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;
6)
поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.
См. также ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ, КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ.
Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .
Использование психоанализа в психотерапии
1. Основные положения психоаналитической терапии, как терапии ориентированной на психоанализе
1.1 Фокус психоаналитической терапии
Психоаналитическая психотерапия, главным образом, акцентирует свое внимание на воздействии прошлого опыта на формирование такой определенной манеры поведения - через особые когнитивные способности (защиты), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (трансфер), - которая приобрела постоянную повторяемость и таким образом влияет на здоровье пациента.
Таблица 1
Фокус- Воздействие прошлого опыта (когнитивные способности, аффекты, фантазии и поступки)Цель- Понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций пациента, в частности, в том их виде, в каком они проявляются в ходе общения пациента с терапевтом
Прошлое индивидуума существует в его настоящем, благодаря памяти и биологии. Ожидаемое предсказание настоящего и будущего формируется на основе опыта, прошлого и биологии. Точно так же метафорический язык пациента может отражать какую-то особую организацию (совокупность чувств, мыслей и манер поведения), сформированную в прошлом и оказывающую воздействие на его нынешние способности, восприятие и поведение. Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, психотерапевт-психоаналитик стремится изменить эти «организующие системы» его поведения, способствуя тому, чтобы информация и опыт организовались в будущем по-другому. Психоаналитическая психотерапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом. Фрейд начал свою деятельность с гипноза, но позже пришел к свободному ассоциированию как методу понимания непознанных бессознательных конфликтов, которые возникли в ходе развития человека, начиная с детства, и продолжились в жизни взрослого. Такие конфликты - это те манеры поведения, которые были заложены как кластеры чувств, мыслей и поступков. Они возникли в результате взаимодействия различных событий в индивидуальной истории развития человека с биологической предиспозицией.
Обычно такие бессознательные конфликты возникают либо между либидинозными или агрессивными желаниями (влечениями) и страхом утраты, страхом возмездия и ограничениями, определяемыми реальностью, либо в столкновении противоположных желаний.
«Невротический» конфликт может привести к тревоге, депрессии и соматическим симптомам, остановке профессионального и социального роста, сексуальным затруднениям, межличностным отношениям, затрудняющим адаптацию. Такие бессознательные невротические конфликты вполне очевидно проявляются как манеры поведения, чувствования, мышления, фантазирования и действий пациента. Воспринятые в детстве, они могут соответствовать детскому взгляду пациента на окружающий мир, быть адаптивными и даже необходимыми для выживания в определенный период. Даже если эти конфликты первоначально и не осознаются пациентом, то в ходе психотерапевтической работы они выходят на поверхность, и многие их последствия становятся более очевидными.
Психодинамическая психотерапия может быть краткосрочной и длительной. Лечение может длиться в течение нескольких месяцев или даже лет. Фрейд отмечал, что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды. Длительное лечение, по сути дата, не имеет фиксированного конца, и дату окончания трудно установить в начале лечебного процесса. Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой. Более частые встречи с врачом позволяют ему глубже проникнуть во внутреннюю жизнь своего пациента и ведут к более полному развитию трансфера. Частые встречи также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения.
1.2 Основные техники психоаналитической терапии
В нашей работе мы рассмотрим некоторые психоаналитические техники, а именно рабочий альянс, метод свободных ассоциаций, трансфер, интерпретации.
Рабочий альянс. Поведенческие перемены происходят в психодинамической психотерапии благодаря двум процессам: понимание когнитивных и аффективных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также понимание конфликтных отношений, сформировавшихся у пациента с важнейшими объектами в детстве, и их воскрешение во взаимоотношениях с терапевтом (трансфер). Диагностика понимания таких чувств и восприятий и есть фокус лечения. Обстановка лечения должна быть организована таким образом, чтобы максимально облегчить выход на поверхность этих явлений, причем так, чтобы дать возможность их проанализировать, не смешивая с реальностью взаимоотношений пациента с врачом и не отмахиваясь от них, как от чего-то тривиального.
Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого пациента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабочий альянс». Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком.Такой альянс строится на реальностях лечения - совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом пациент может рассматривать свои трансфертные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят. Важно отметить, то, что пациент приносит для рассмотрения в психотерапии, на то и направляется основное внимание при лечении. Глубина интерпретации и исследования всегда должна находиться на уровне сиюминутной потребности пациента, не отставать и не опережать его мысли и чувства.
Свободные ассоциации. Метод свободных ассоциаций - психоаналитическая процедура изучения бессознательного, в процессе которого клиент свободно говорит обо всём, что приходит в голову, невзирая на то, насколько абсурдным или непристойным это может показаться. Свободные ассоциации пациента следует поощрять. Это достигается весьма простым путем. Пациенту сообщается, что он может свободно говорить о чем угодно. Главная задача терапевта при этом - вслушиваться в глубинные течения ассоциаций пациента. Это подразумевает понимание связи одного сюжета с другим, выявление отношения пациента к человеку, о котором он говорит, внимание к тем впечатлениям, которые сложились у пациента о своем враче. Часто, услышав некую двусмысленность в ассоциациях пациента, врач может открыть путь к бессознательному конфликту и значимой личности из прошлого пациента, с которой этот конфликт связан.
« Например, пациент пришел на прием к психотерапевту сразу же после ссоры со своей девушкой и говорит: «Я хочу, чтобы она вернулась». Если вы улавливаете здесь двойной смысл в предложении - снова быть вместе с ней или же заполучить ее обратно для того, чтобы ей отомстить, - то вряд ли вы удивитесь, услышав, что, хотя пациент говорил вначале о том, что он хочет оказаться вновь со своей девушкой, к концу сеанса он уже описывает свое фантастическое возмездие. (Его фантазия была заимствована из одного старого кинофильма. Он фантазировал о том, с каким удовольствием размажет по лицу девушки грейпфрут.) Конфликтующие чувства - тоска по ней и чувство ненависти - обозначены уже в начале сеанса. Этот обычный для него образец реакции на отвержение сложился в его детских отношениях с матерью, которая, вероятно, испытывала к нему такие же конфликтные чувства и однажды прогнала из дома, угрожая ножом. Он, конечно, еще не был готов услышать о такой связи, но она уже становилась вполне очевидной. За этим «образцом» теперь можно было установить наблюдение и направить пациента по пути постепенного, медленного осознания.» .
Трансфер (Перенос). В психоаналитической психотерапии одним из важнейших инструментов в руках терапевта являются развитие и понимание трансфера. Трансфер (перенос) - это неосознанное воспроизведение пациентом во взаимоотношениях «здесь и теперь» раннего опыта отношений со значимыми людьми из своего окружения. Таким образом, на реального человека в настоящем (например психоаналитика) проецируются чувства и импульсы прошлых конфликтов. Перенос представляет собой волну из прошлого, которая захлестывает настоящее и оставляет следы, которые невозможно ни с чем спутать. Трансфер - это движущая сила того процесса, благодаря которому трудности пациента «оживают и материализуются» в кабинете терапевта, что дает возможность глубокого изучения того, что они из себя представляют и как реализуются в его реальном и значимом окружении. По сути дела, именно это в наибольшей степени, чем все остальное, отличает психодинамическую психотерапию от всех прочих форм психотерапии, а именно понять трансфер и проанализировать его вместо того, чтобы попросту постараться преодолеть его.
Один из способов уяснить концепцию трансфера - это представить, что человеческий мозг частично состоит из наборов воспоминаний о каждой из важных личностей из прошлого данного человека. Такие организованные наборы воспоминаний называются «объектными представлениями», и когда человек встречает другого, незнакомого человека, он или она начинает формировать новое объектное представление. Само собой разумеется, такой процесс начинается и осуществляется до определенной степени только тогда, когда новый человек представляет интерес для наблюдателя, но когда такой процесс начинается, то наблюдатель, пытаясь понять своего нового знакомца, начинает рыться в своей памяти в поисках тех стандартов, которые позволили бы ему оценить и сравнить нового индивидуума. Вскоре, как старые, так и новые объектные представления психологически связываются, отвечая на потребность наблюдателя к знакомству или каким-то иным психологическим нуждам. Незнакомец изучается при помощи идей, мыслей и чувств, которые первоначально предназначались старому другу, родственнику, любимому человеку или же врагу.
Большая часть психической активности человека направлена на то, чтобы с помощью особого способа мышления сохранять бессознательное за пределами сознательного. В силу того, что трансфер обычно вызывает оживление давно забытых, конфликтных аспектов взаимоотношений, очень часто пациент стремится отторгнуть содержащиеся в них чувства, мысли и воспоминания и вместе с этим отвергает психодинамического психотерапевта и вообще старается прервать терапию. Такие резистентные трансферные идеи следует понимать для эффективного использования трансфера, чтобы добиться успешного исхода лечения.
Интерпретации. Объектами интерпретации могут быть: перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы.
Кернберг выделяет в процессе интерпретации прояснение, конфронтацию и собственно интерпретацию. Первый шаг в интерпретации - это прояснение. Это есть приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели - уточнить те или иные данные и оценить, до какой степени пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обращается к сознательному и предсознательному уровню психики. Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или невербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоциирования. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены.
Кернберг приводит ряд примеров техники прояснения:
а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Есть ли у вас какие-либо соображения по этому поводу?» (прояснение переноса);
б) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполагаемого защитного механизма).
Вторым шагом в процессе интерпретации является конфронтация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного материала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам. В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации:
а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);
б) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам).
Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации. Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель - достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента.
Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:
а) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);
б) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит);
К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:
В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно.
Сначала интерпретируется материал, находящийся ближе к сознанию, а потом - более глубокий, менее осознаваемый. В соответствии с этим принципом психоаналитик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание.
Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им содержание.
Интерпретация должна включать в себя описание конфликтной природы психической динамики пациента.
Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях:
а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента;
б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания последнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации;
в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика.
Пока все эти три условия не будут выполнены, психоаналитик или сохраняет молчание, или ограничивается применением техники прояснения и конфронтации. Когда же они возникают, интерпретировать следует как можно скорее.
1.3 Показания и противопоказания
Психоаналитическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта. Как и в других видах лечения, здесь существуют свои показания и противопоказания.
Психодинамическая психотерапия добивается лучших результатов с психическими расстройствами «невротического» уровня. Корни таких конфликтов, как правило, лежат в «эдиповом комплексе», и пациент их обычно переживает как «внутренние». Это обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психогенные соматические заболевания, дистимия, аффективные расстройства слабовыраженной или средней степени, расстройства, связанные с неспособностью приспособиться и расстройства личности от слабой до средней степени тяжести. Те пациенты, которые способны мыслить в психологических терминах, наблюдать чувства, не отреагируя их в действиях, которым по силам добиваться облегчения симптомов через понимание, могут получить большую - помощь от психодинамической психотерапии. Тот пациент, который находится в окружении, способном поддержать его в семье, с друзьями, на работе - обычно добивается больших успехов, так как использует терапию более эффективно. Такой пациент не нуждается в терапевте как в первоначальном источнике поддержки под давлением стрессов жизни или лечения. Пациенты с более серьезными заболеваниями, такими как выраженная депрессия, шизофрения или пограничные расстройства личности тоже могут лечиться психодинамической психотерапией. В отношении таких пациентов лечение обычно направлено на модификацию факторов, вызвавших болезнь, лучшую приспособляемость, избавление от симптомов и возвращение их к нормальной жизни. Пациенты, обладающие тяжелой «преэдиповой» патологией, не могут считаться подходящими кандидатами для лечения с помощью психодинамической психотерапии. Это проявляется в их неспособности формировать взаимоподдерживающие диадические отношения, предпочтении отношений эксплуатации в хаотическом стиле жизни, реальном (и даже опасном) отреагировании чувств. Главные требования психодинамической психотерапии, - что пациент должен обладать сильными наблюдающим Эго и способностью завязывать взаимоподдерживающие терапевтические отношения, - таким пациентам не под силу
Фрейд полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза, подвергаются такому лечению. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигают хороших терапевтических результатов . Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фиксированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре.
2. Вклад Кохута в современное развитие психоаналитической психотерапии
.1 Основные идеи Кохута в теоретическом построение психологии самости
Кохут развил аспект фрейдовской концепции нарциссизма, который позволил ему полностью уйти от теории влечений и решительно выдвинуть теорию «Я». До Кохута нарциссизм считался патологическим состоянием, при котором человек - подобно мифическому Нарциссу, любовавшемуся своим отражением в лесном озере, - рассматривает свое тело и свою индивидуальность в качестве центра мироздания и единственного критерия ценности. Всем нам известны люди, которые говорят только о себе или своих переживаниях, не придавая никакого значения мыслям и чувствам окружающих. Кохут понял, что такое состояние является аберрацией (искажением) в сущности нормального процесса и что прохождение через период нарциссизма - это необходимый и здоровый этап взросления. Каждый младенец и маленький ребенок должны почувствовать себя центром вселенной, по крайней мере на какое-то время. Результирующая пустота вызовет нарциссическую жажду внимания, которая позже станет дефектом личности только тогда, когда это чувство отрицается. Кохут видел, что нормальный нарциссизм образует ядро «Я».
По мнению Кохута, существуют три сильные потребности, которые должны быть удовлетворены, если самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других.
Кохут назвал этих отражающих и идеализируемых людей Я-объектами (объекты Самости) , так как ребенку кажется, что они являются продолжением его самого. Со временем ребенок произведет интернализацию отношений с Я-объектами таким образом, что он сможет осуществлять операции отражения и идеализации внутри себя. Когда эти два процесса интернализации проходят успешно, они образуют базис двухполюсного «Я». Внутренний процесс отражения ведет к реалистическим устремлениям в мире, подкрепляемом интернализованной стимулирующей похвалой матери. Равным образом, когда будет интернализован идеализируемый отец, ребенок может нацелиться на реалистические идеалы. Эти два полюса составляют ядро здорового «Я» и генерируют прочувствованные устремления и идеалы, которые обеспечивают чувство цели и смысла. Третью потребность развивающейся самости Кохут назвал «схожестью» или «двойничеством» (twinship), или потребностью в альтер-Эго.
По мнению Х. Кохута, если вышеописанные потребности удовлетворены адекватным образом, ребенок развивает здоровую Самость, влекущую за собой высокую самооценку, отлаженное руководство системой идеалов и ценностей и уверенность в развитии собственных способностей. Если же эти потребности удовлетворены недостаточно, то самость окажется с изъянами, которые станут препятствовать здоровому развитию и создавать жизненные проблемы. Х. Кохут назвал эти проблемы расстройствами самости.
Кохут определяет Самость , как психологическую структуру, с помощью которой переживание себя приобретает связанность и непрерывность во времени, благодаря чему опыт самости принимает свою характерную и прочную организацию и которая относится к структуре переживания личностью самой себя. Эта самость выстроена из «структур», которые проистекают из преобразующей интернализации. В соответствии с формулировкой Кохута самость носит биполярный характер, состоит из двух основных составляющих - ядерных амбиций и направляющих идеалов, - проистекающих из трансформации и интернализаций в процессе развития соответственно отзеркаливающих и идеализирующих функций объекта самости. Амбиции толкают нас вперёд, а идеалы указывают направление. У ребёнка на ранней стадии оба полюса ещё совмещены благодаря эксбиционистскому всемогуществу и вуайеристскому совершенству, то есть ребенок на стадии грандиозности. Родители должны давать возможность ребенку пройти эту стадию нормально, без фиксаций и травм. По мнению Кохута «если следы амбиций и идеализированных целей начинают параллельно приобретаться в раннем младенчестве, то основная часть ядерной грандиозности объединяется в ядерные амбиции в раннем детстве (возможно, прежде всего на втором, третьем и четвертом году жизни), а основная часть ядерных идеализированных целевых структур приобретается в позднем детстве (возможно, прежде всего на четвертом пятом и шестом году жизни).»
Считатся, что между двумя этими полюсами Самости устанавливается постоянный ток психологической активности, метафорически описываемый как «дуга напряжения». Эта дуга напряжения считается источником мотивации основных жизненных устремлений личности. По сравнению с теорией влечений и структурной теорией психоанализа, новаторство психологии Самости, - полагает Л. Келер, - заключается в том, что Самость и так называемая потребность в объекте Самости считаются в рамках этой психологической системы основным фактором мотивации. Возможности анализа и психологической переработки многих феноменов переноса значительно возрастают в том случае, если они рассматриваются как выражение потребности в объекте Самости, а не как следствие импульсивных желаний. Объект Самости является объектом, без которого невозможно поддерживать саморегуляцию. Объект Самости воспринимается как часть себя самого, как часть собственного тела, например, рука.
Если классическая теория психоанализа гласит, что в ходе психологической эволюции нарциссизм преобразуется в любовь к объекту, ощущение симбиоза сменяется автономными представлениями о себе и объектными представлениями, то, согласно психологии Самости, параллельно с формированием этих представлений продолжается эволюция Самости и объектов Самости, в процессе которой на смену архаическим формам приходят зрелые формы. Объекты Самости сохраняют свое функциональное значение в течение всей жизни и необходимы для поддержания нормального психического содержания. Согласно психологии Самости, цель психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациенту избавиться от ощущения слияния или симбиоза и не только сбросить путы эмоциональной зависимости от объекта и достигнуть стабильности в отношениях с объектом, но и сформировать более зрелое объектное отношение к самому себе. Вследствие этого Самость пациента становится более устойчивой, возрастает его способность к эмпатии, благодаря чему он получает возможность спокойно воспринимать то обстоятельство, что инициатива исходит от самого объекта» .
2.2 Анализ аналитической техники работы с переносами, как терапевтической работы с нарциссическими расстройствами
Согласно Кохуту, пациенты с нарциссическими расстройствами личности подлежат психоаналитическому лечению. Особенности самопереживания людей с нарциссическим диагнозом включают в себя «чувство смутной фальши, стыда, зависти, пустоты или незавершенности, уродства и неполноценности или их компенсаторные противоположности - самоутверждение, чувство собственного достоинства, презрение, защитная самодостаточность, тщеславие и превосходство» .
Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами эти люди жалуются на пустоту - скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. «Эти люди, - пишет Н. Мак-Вильямс, - обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей» .
Нарциссически структурированные люди на некотором уровне осознают свои психологические особенности. Они боятся отделения, резкой потери самоуважения, самоответствия. они чувствуют, что их идентичность слишком хрупка, чтобы не рассыпаться и выдерживать некоторое напряжение.
Х. Кохут, работая с людьми, ведущими отчаянную борьбу с внутренней пустотой, и не будучи удовлетворен фрейдовским психоаналитическим диагнозом вытесненной сексуальной и агрессивной энергии, заключил, что такие пациенты страдают от недостаточного развития «Я». Он пишет: «…несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симптоматических признаков можно, как правило, чётко распознать в процессе анализа, особенно тогда, когда устанавливается одна из форм нарциссического переноса» .
Х. Кохут сосредоточил свои исследовательские и терапевтические разработки на осмыслении природы нарциссических переносов и техники работы с ними. Х. Кохут мыслит в терминах нескольких подтипов сэлф-объектного переноса, которые возникают у нарциссических пациентов, а именно: зеркальный, близнецовый и «альтер-эго» паттерны.
Итак, Х. Кохут «разделял переносы Я-объекта на три группы:
поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции Я-объекта (зеркальный перенос);
поврежденный плюс идеалов ищет Я-объект, одобряющий его идеализацию (идеализирующий перенос);
поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет Я-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-Эго)» .
В «зеркальном» переносе выделяются три уровня в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичным является уровень «слияния» или «поглощения», где происходит распространение грандиозного Я на аналитика, оно словно окутывает его. Менее архаичным является уровень «Альтер-Эго», или «двойника». Наименее архаичной формой является «зеркальный» перенос в узком смысле. Хрупкость грандиозного Я требует эмпатии и нормальных «зеркальных» функций матери как Я-объекта. Её любовь и преданность позволяют вначале консолидироваться грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал» . В то же время оптимальные отношения с «отражающим» Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается, согласно терминологии Кохута, «преобразующей интернализацией» идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.
Кохут рассматривает нарциссическую патологию как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушений в развитии процессов идеализации. «Равновесие первичного нарциссизма нарушается неизбежной недостаточностью материнской заботы, однако ребёнок восполняет прежнее ощущение совершенства, а) формируя грандиозный и эксгибиционистский образ себя - грандиозную самость и б) наделяя прежним совершенством вызывающий восхищение, всемогущий (переходный) объект самости: идеализированное родительское имаго» . Эти конфигурации опыта доступны для изучения и исследования в анализе и в результате правильной проработки они могут быть трансформированы, смягчены.
В ходе анализа психоаналитику следует позволить развиться нарциссической идеализации и не разрушать ее интерпретацией. Это позволяет постепенно развиться и зеркальному переносу. Психоаналитик становиться Я-объектом, обеспечивая процесс преобразующей интернализации. Ему нужно быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах и фрустрациях пациента, а не на конфликтах, вызывающих эти фрустрации. Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как первый не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом пациента.
Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники. Речь идет лишь о модификации стандартной психоаналитической техники, отличающейся от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию - в отличие от «объективной нейтральности» - и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам. В описанной им технике нарциссического удовлетворения можно отчетливо увидеть «…освобождение от пут правил абстиненции» . По сути, Кохут отстаивал принцип безопасности. Его сторонники обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники отражает недостаток психотерапевтической поддержки. При ограниченности ресурсов Эго и отсутствии поддержки для пациента крайне трудна проработка вариантов переноса. «Из-за обесценивающих и эксплуатирующих материнских установок в прошлом, пациент хронически ощущает свою «плохость и никчемность». Нарциссический гнев является защитой, позволяющей регулировать самоуважение. Конфронтация же с враждебностью и завистью только усиливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном дефиците, конфронтация результирует в «невыносимый баланс хорошести», «плохости» и «власти» (Epstein L., 1979)» . Проработка нарциссического гнева в переносе не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «вовсем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять и доверять только позитивной обратной связи, которая воспринимается как ответ на их усилия «быть хорошим».
Именно эмпатическое понимание позволяет смягчить гнев и успокоить, как это должно происходить в раннем детстве. Отзывчивость аналитика, возмещая дефицит эмпатии со стороны материнской фигуры, способствует трансмутирующим микроинтернализациям. Исправление структурных дефектов происходит за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд.
В терапии Кохут выделял 6 этапов:
Этап сильных сопротивлений;
Фаза эдиповых переживаний в традиционном смысле, в котором доминируют переживания тяжелой кастрационной тревоги (эдипов комплекс);
Возобновление сильных сопротивлений. Вызывается следующим:
повышенная тревога;
повторное переживание предыдущего развития;
страх следующего этапа.
Стадия дезинтегративной тревожности. Здесь мы можем достигать новой стадии, из которой возможно новое развитие.
Стадия умеренной тревоги. Аналитик должен быть готов к погружению в психотические тревоги. Дезинтеграционная тревожность уменьшается, сохраняется радостное ожидание нового развития, это новое развитие начинается;
Нормальное прохождение эдиповой стадии.
Процесс анализа может двигаться по V-образной дуге, либо по спирали, обязательно с выходом на новый виток развития.
Кохут описывает терапию, как петлю, то есть мы проходим от патологического переживания эдипова периода, которое образовал эдипов комплекс, опускаемся всё ниже, до периода образования архаической самости (четвёртая стадия), отталкиваясь от платформы архаической самости, снова идем вверх. Постоянно начинает нарастать невроз переноса. Далее начинается процесс нормальной сепарации (аналитик начинает потихоньку «отпускать» пациента). Начинаются процессы раскрытия внутренних потенциалов, пациент начинает приобретать и ощущать все новые способности автономного функционирования. Заканчивается всё тем, что пациент вступает в эдипов период, который переживается как радостное, нетравматическое, обнадеживающее событие и новую жизнь .
Критика теории и терапевтических установок Кохута в первую очередь проводится О. Кернбергом. По его мнению, Кохут не проводит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в переносе. Он также не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первое, по мнению Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а второе - у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не проводит различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологическим грандиозным Я. Кернберг считает ошибочным то, что Кохут отвергает интерпретацию негативного переноса и даже искусственно усиливает идеализацию в переносе. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход Кохута к нарциссическим пациентам помогает им рационализировать их агрессивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку трансферного невроза.
Суть критики вытекает из разных противоположных позиций. Кохут рассматривал патологический нарциссизм с точки зрения развития (созревание пациента шло нормально и встретилось с некоторыми трудностями в разрешении нормальных потребностей идеализации и деидеализации). Кернберг, напротив, понимал это с точки зрения структуры (что-то очень рано пошло неправильно, позволив индивидууму окружить себя примитивными защитами, которые отличаются от нормы скорее качественно, чем по степени выраженности). Концепцию нарциссической личности Кохута можно проиллюстрировать образом растения, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты. Нарцисса Кернберга можно представить в виде растения, мутировавшего в гибрид. Вывод из этих различных теорий состоит в том, что одни подходы к нарциссизму подчеркивают необходимость дать растению достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец разрослось, а другие предполагают, что необходимо обрезать отклоняющиеся от нормы части, чтобы растение могло стать тем, чем оно должно быть. Таким образом, приверженцы Сэлф-психологии рекомендуют доброжелательное принятие идеализации или обесценивания и непоколебимое эмпатирование переживаниям пациента. Кернберг защищает тактичную, но настойчивую конфронтацию грандиозности, присвоенной или спроецированной, а также систематическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Терапевты, ориентированные на Сэлф-психологию, пытаются остаться внутри субъективного опыта пациента. Аналитики, находящиеся под влиянием Эго-психологии и теории объектных отношений, напротив колеблются между внутренней и внешней позицией.
Как уже отмечалось, Х. Кохут полагал, что основой психического расстройства является не конфликт, а недостаток эмоционального тепла в раннем детстве, компенсировать который возможно и необходимо во взаимоотношениях пациента и аналитика. При этом психоаналитику не возбраняется восхищаться пациентом и демонстрировать ему уважение.
Кохут считал, что в задачу терапевта входит обеспечение коррективного эмоционального переживания и что главным компонентом такого переживания является эмпатия.
На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарциссических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. «Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «нетравмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Х. Кохут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции самообъекта. Прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарциссической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса самообъекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками» .
Таким образом, существенную роль в технике психологии Самости Х. Кохута играет эмпатия аналитика. Более того, Кохут заявлял, что сущность эмпатии может быть схвачена лишь в контексте психологии Самости. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента. Опираясь на теорию психологии Самости, аналитик способен достичь столь высокой эмпатии к переживания анализируемого, что тот ощущает себя его частью, и наоборот.
«В процессе анализа имеет значение исключительно психическая, внутренняя реальность пациента, которая познается только с помощью эмпатии, то есть субституциональной интроспекции. Объективная и нейтральная позиция позволяет лишь оценивать переживания пациента с точки зрения постороннего наблюдателя, а не вскрывать их изнутри» .
Х. Кохут пишет: «Лучшим определением эмпатии является взгляд на нее как на способность понимать и чувствовать себя в контексте внутренней жизни другой личности. Она представляет нашу пожизненную возможность испытать то, что переживает другая личность, однако, как правило… в ослабленной степени» .
Г. Этчегоен и другие критики считают, что «ради сохранения эмпатической связи Кохут отказывался от тех интерпретаций, в которых анализируемый мог бы «почувствовать» враждебность и угрозу. По всей видимости, стремление при любых обстоятельствах поддерживать эмпатический климат оказало серьезное влияние на взгляды Кохута, вынудив его практически полностью отказаться от теории конфликта и импульса. Когда эмпатия понимается главным образом как способ защиты пациента от болезненной правды о нем самом, рамки этого понятия становятся чрезвычайно узкими» . Кохут не отказывается от интерпретаций, в которых анализируемый чувствует враждебность. В ответ на данные замечания мы бы хотели ответить словами Кохута: «…любая интерпретация или реконструкция состоит из двух этапов: сначало анализанд должен осознать, что он был понят, и только затем, на втором этапе, аналитик будет демонстрировать анализанду определенные динамические и генетические факторы, объясняющие психологическое содержание, которое он вначале постиг эмпатически.» По Кохуту, первым делом каждый терапевт должен открыть себя для эмпатического переживания, позволяющего видеть мир с точки зрения клиента. Следующая задача - позволить узнать, что терапевт действительно его понимает. Майкл Канн писал: «Первым пунктом отличия Кохута от других терапевтов является та концентрация внимания, с которой позволяется клиентам узнать, что вы делаете все от вас зависящее, чтобы понять его, клиента, взгляды.» (3, 64)
Уже в первых своих работах Кохут утверждал, что «психологические факты собираются только путем интроспекции или эмпатии. В этом, по мнению Г. Этчегоена, и заключалось революционное нововведение: эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но самой сутью метода. Кохут предоставил эмпатии методологический карт-бланш» .
По нашему мнению Кохуту мы обязаны двум точкам зрения на эмпатию. Прежде всего Кохут выдел в эмпатии способ наблюдения и сбора данных. Эта идея также ясно выражена в данном им определении психоанализа как дисциплины, которая основывает свои наблюдения на интроспекции и эмпатии (преобразующая интроспекция). Кохут полагал, что эмпатия позволяет терапевту переживать опыт другого без потери способности объективно оценивать психические состояния другого. Кроме того, Кохут считал эмпатию универсальной потребностью развития. Переживание младенцем эмпатического отзеркаливания заботящегося лица - необходимая составляющая в развитии Самости и, наоборот, травматические провалы в обеспечении эмпатического отзеркаливания играют критическую роль в развитии дефектов и патологии Самости.
Заключение
За прошедшие 100 лет психоанализ значительно усложнился, возникли новые аналитические концепции и целые школы. Психоаналитическая психотерапия, как психотерапия основанная на психоанализе, на сегодняшний день расширила категории пациентов, которым она может помочь.
На примере теории развития Самости Хайнца Кохута мы показали, что психоаналитическая теория развивается, расширяя возможности психоаналитической психотерапии.
Кохут стал рассматривать нарциссизм не только как нечто патологическое, но и как самостоятельную линию в нормальном развитии. Кохут фокусировал свое внимание на трех сильных потребностях, которые должны быть удовлетворены, если Самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других. Составляющие Самость структуры выстраиваются постепенно через превращенные интернализации. Когда родители в большей степени оказываются поддерживающими, так как отражают идеализированные образы и альтер-Эго, их неизбежные неудачи позволяют детям самостоятельно обеспечить себе эти функции.
Пациенты испытывают трудности, потому что их родители оказались не в состоянии снабдить своих детей некоторыми (или всеми) из этих функций. Поэтому терапевтическая задача состоит в том, чтобы дать возможность пациенту выстроить те структуры, которые не сложились у него в детстве.
По мнению Х. Кохута, структуры Самости строятся в терапии так же, как они возводились в раннем возрасте. Если аналитик является по большей части эмпатичным, то создаются условия для построения структур. Неудачи неизбежны. Аналитик может быть в плохом настроении или рассеян, или просто потерять нить рассказа пациента и т.д. Если текущие ошибки не слишком часты, не травматичны и аналитик признает их с эмпатией и без защищенности, то опять появляется возможность обеспечивать эмпатию без посторонней помощи. В успешной терапии структуры строятся постепенно до тех пор, пока не будет исчерпан первоначальный дефицит или пока не будут созданы адекватные компенсаторные системы.
Кохут открыл нарциссические виды переноса, описал их и разработал аналитическую технику работы с ними. Это стало началом новой эпохи психоанализа, так как резко расширился спектр психопатологии, в котором психоанализ стал теперь эффективным. Он установил, что дефекты структуры Самости у нарциссческих пациентов становятся заметны при трех ситуациях переноса: при отражающем переносе (mirroring transference) пациент пытается исправить эти дефекты, воспринимая терапевта как человека, полностью очарованного и осчастливленного пациентом. Пациент испытывает неутолимую потребность рассказать о каждой подробности своей жизни. При идеализирующем переносе (idealizing transference) пациент превращает аналитика в человека, достойного благоговения и восхищения, а затем начинает ощущать собственную важность и значимость как результат их отношений. При близнецовом переносе (twin transference) пациент фантазирует, что он и аналитик являются в некотором роде равноправными партнерами, совершающими совместное путешествие по жизни. В этом случае пациент более не чувствует себя одиноким или опустошенным. Во всех трех моделях переноса психотерапевтическое вмешательство в целом схоже: глубокое эмпатическое понимание со стороны аналитика. Перенос и взаимоотношения, которые он порождает, принимаются и понимаются аналитиком, и в результате пациент может постепенно интернализовать личность аналитика. Тем самым психическая организация, которую пациент не смог осуществить с родителями, теперь успешно структурирована, а его здоровье восстановлено.
Х. Кохут рассматривал терапию как процесс, состоящий, в первую очередь, из таких компонентов как понимание и объяснение. Первейшей задачей аналитика является понимание своих клиентов настолько глубоко и полно, насколько это возможно. Орудие такого понимания - эмпатия, а необходимое условие - предельная открытость. Эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но и самой сутью метода.
Литература
кохут нарциссизм расстройство психоанализ
1. Аграчев С.Г., Кадыров И.М. Психоанализ и психоаналитическая терапия // Основные направления современной психотерапии. - М., 2000. - 389 с.
.Гринсон Р. Техника и практика психоанализа / Пер. с англ.-М.: «Когито-Центр», 2003. - 478 с.
.Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. - Перевод с английского под редакцией В.В. Зеленского и М.В. Ромашкевича. - СПб.: Б.С.К., 1997. - 143 с.
Келер Л. Психология самости // Мертенс В. Ключевые понятияпсихоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова). - СПб.: Б&К, 2001. - 383 с.
.Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма «Класс», 2005. - 464 с.
Кинодо Ж.-М. Приручение одиночества / Пер. с фр. - М.: «Когито-центр», 2008. - 254 с.
.Кохут Х. Анализ Самости: Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2003. - 368 с.
Куттер П. Современный психоанализ. Перевод с немецкого С.С. Панкова под общей редакцией В.В. Зеленского. - СПб.: «Б.С.К.», 1997. - 551 с.
Лапланш Ж. Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н.С. Автономовой. - М.: Высш. шк., 1996. - 623 с.
Лейбин В.Постклассический психоанализ. Энциклопедия. Том 2. М.: Издательский дом «Территория будущего», 2006. (Серия «Университетская библиотека Александра Погорельского»). - 459-496 с.
Лох В. (в сотрудничестве с Г. Хинцем). Основы психоаналитической теории (метапсихология) / Перевод с нем. - М., «Когито-Центр», 2007. - 153 с.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. - М.: Независимая фирма «Класс», 2006. - 480 с.
Мертенс В. Ключевые понятия психоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова) - СПб.: Б&К 2001. - 78-85 с.
Патопсихология. Психоаналитический подход: теория и клиника:
Учебное пособие для студентов вузов / Под ред. Ж. Бержере; Пер. с фр. и науч. ред. А.Ш. Тхостова. - М.: Аспект Пресс, 2008. - 12-61 с.
Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Пер. с англ. Л.В. Топоровой, С.В. Воронина и И.Н. Гвоздева под редакцией канд. философ. наук С.М. Черкасова - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995. - 93-94 с.
Рехардт Э., Иконен П. Ключевые проблемы психоанализа: Избранные труды / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2009. - 12-162 с.
Роберт Старлоу, Бернард Брандшафт, Джорш Атвуд. Клинический психоанализ: Интерсубъективный подход. - М.: «Когито-центр», 2011 г.
Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. / Пер. с англ. 2 - е изд. - М.: «Когито-Центр», 2007. - 254 с.
Современный психологический словарь / под ред. Б.Г. Мещерякова,
В.П. Зинченко. - СПб.: ПРАЙМ-ЕВРО-ЗНАК, 2006. - 216-217 с.
.Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 1. Теория: Пер. с англ. / Общ. ред. А.В. Казанской. - М.: Издательская группа «Прогресс» - «Литера», Издательство Агентства «Яхтсмен», 1996. - 576 с.
Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Выпуск 3. - М.: Российская психоаналитическая ассоциация, 1992. - 158 с.
Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / пер. с англ., вступ. статья А.Б. Хавина. - 2-е изд. - М.: Академический Проект, 2005. - 848 с.
23. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - СПб.: Питер, 2006. -384 с.
Хиншелвуд Р. Контрперенос: кляйнианская перспектива // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 148-195 с.
Хиншелвуд Р. Словарь кляйнианского психоанализа / Пер. с англ. -
М.: Когито-Центр, 2007. - 566 с.
26. Энциклопедия глубинной психологии Т1, Т3. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Общ. Ред. А.М. Боковикова. - М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. - 800 с.
27. Этчегоен Г. Контрперенос // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 71-147 с.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
Последнее обновление: 17/07/2014
Психоанализ представляет собой один из наиболее известных методов лечения. В то же время и один из самых непонятных для клиентов. Этот вид терапии основывается на теориях и работах Зигмунда Фрейда, создавшего психоанализ.
Что такое психоаналитическая терапия?
Психоаналитическая терапия рассматривает влияние подсознания на мысли и поведение. Внимание уделяется прежде всего ранним детским переживаниям: терапевт старается проанализировать их, чтобы обнаружить, какую роль они сыграли в формировании личности и в настоящих её действиях. Люди, проходящие психоаналитическую терапию, встречаются с терапевтом, по крайней мере, один раз в неделю, лечение может продолжаться несколько недель, месяцев или лет.
История психоаналитической терапии
Психоаналитическая теория выросла из работ знаменитого психоаналитика Зигмунда Фрейда, который в конце 1800-х начал развивать свои терапевтические методы. В 1885 году в Париже Фрейд начал работать с Жан-Мартеном Шарко. Шарко для лечения женщин, страдающих от того, что было было принято называть истерией, использовал гипноз. Симптомы той болезни включали частичный паралич, галлюцинации и нервозность.
Фрейд продолжал свои исследования возможностей гипноза как метода лечения, но именно его работа и дружба с Йозефом Брейером привела к появлению самой его известной терапевтической техники. Брейер описал процесс лечения молодой женщины, известной в истории как Анна О., чьи симптомы истерии удалось устранить в ходе беседы о её травматическом опыте. Фрейд и Брейер сотрудничали при написании книги под названием «Очерки об истерии», а затем Фрейд продолжил развивать свои методы разговорной психотерапии.
Как работает психоаналитическая терапия?
В основном, психотерапевт занимается тем, что выслушивает рассказы пациентов об их жизни, именно поэтому этот метод часто называют не иначе как «лечением разговором». Психотерапевт ищет в прошлом клиента события, которые сыграли значительную роль в его нынешних трудностях. Психоаналитики считают, что важную роль в развитии психических заболеваний и неадекватного поведения играют события раннего детства и неосознаваемые клиентом чувства, мысли и мотивы.
Впрочем, в психоаналитической терапии используются также и другие методы - свободные ассоциации, ролевые игры и толкование сновидений.
Какими преимуществами обладает психоаналитическая терапия?
Этот вид терапии имеет много критиков, утверждающих, что психоаналитическая терапия занимает слишком много времени, является дорогостоящим и, как правило, неэффективным. Но этот вид лечения имеет и ряд преимуществ. Терапевт выступает в качестве чуткого и не склонного к осуждению слушателя, при котором клиент может чувствовать себя в безопасности в ходе выявления чувств или действий, которые привели к стрессу или напряжению в его или её жизни. Зачастую именно этот, простой, обмен с другим человеком может иметь благотворное влияние.
Какие недостатки характерны для психоаналитической терапии?
В качестве самого большого недостатка психоаналитической терапии чаще всего называют его стоимость. Многие клиенты вынуждены проходить лечение в течение многих лет, так что финансовые и временные затраты, связанные с этим методом лечения, могут быть очень высокими.
Критики утверждают также и то, что под сомнение может быть поставлена эффективность психоаналитической терапии. Одно из проведённых недавно исследований показало, что между результатами лечения клиенты психоаналитиков и пациентов, подвергавшихся плацебо-терапии. Другие критики - в их числе Ноам Хомский и Карл Поппер - предполагают, что психоанализу всё-таки не хватает научной основы.
1960-е. К этому времени стало понятно, что психоанализ как метод терапии подходит не всем, кто нуждается в психологической помощи. Психоанализ длится долго и требует больших финансовых затрат; его цель не в том, чтобы вылечить определенный симптом, а в том, чтобы выявить глубинные причины его появления. Начинается развитие психоаналитической психотерапии. Обе эти психотерапевтические практики основаны на аналитическом подходе к психике человека и ее нарушениям. Различие между ними заключается в том, что в терапии акцент делается не на исследовании психики, а на разрешении конкретных поведенческих и психологических трудностей, с которыми сталкивается пациент. Сегодня психоаналитическая психотерапия – распространенная практика, которая позволяет пациентам добиться ощутимых улучшений в сравнительно короткие сроки.
Определение
Часто психоаналитическую психотерапию называют облегченным вариантом психоанализа. Задачи этого вида терапии максимально близки к цели: помочь пациенту осознать его бессознательные конфликты – причины его поведенческих и эмоциональных затруднений. Для достижения этой цели психотерапевт слушает пациента (по методу свободных ассоциаций) и интерпретирует бессознательные содержания. Однако, в отличие от психоанализа, в психоаналитической терапии больше внимания уделяется поддержке пациента.
Принцип действия
Психотерапия, в широком ее понимании, – это совокупность действий психологического характера, направленных, во-первых, на устранение болезненных симптомов, а во-вторых, на личностный рост пациента. Для достижения этих целей представители различных терапевтических школ используют разные техники и методики. Психоаналитическая терапия, так же как и психоанализ, обращается к бессознательному, полагая, что именно оно играет ведущую роль в формировании симптомов, нарушений в адаптации или в личных отношениях пациента. Однако это направление имеет и немало отличий от психоанализа. Пациент не лежит на кушетке, сеанс проходит «лицом к лицу», – терапевт тем самым подчеркивает благожелательное отношение к пациенту (в отличие от нейтральности психоаналитика). Психоаналитическая психотерапия, так же как и психоанализ, – это «лечение с помощью слов»: пациент рассказывает терапевту все, что приходит ему в голову, и тем самым дает выход своим болезненным эмоциям, переживаниям и фантазиям. Рассказ о прежнем травматическом опыте сам по себе имеет терапевтический эффект. Со стороны терапевта он подкрепляется интерпретацией (помощью в осознании) бессознательных конфликтов пациента, а также его некритическим, доброжелательным отношением и поддержкой, что позволяет пациенту приобрести новый опыт общения с другим человеком.
Ход работы
Первые 3–4 встречи посвящены, как правило, прояснению жалоб, с которыми человек пришел на психотерапию. Результатом этих встреч является совместное формулирование целей, которых терапевт и пациент могут достичь в результате работы. После заключения терапевтического контракта психоаналитический психотерапевт как бы отходит на второй план, предоставляя больше пространства пациенту и поощряя его к тому, чтобы максимально полно выражать все, что приходит ему в голову. Постепенно пациент учится свободно выражать свои мысли и чувства, сомнения, вопросы к самому себе, упоминает свои сны и фантазии. Терапевт, слушая пациента, основное внимание уделяет его бессознательному, стараясь в нем найти причины его страданий или затруднений. Психологический перенос также становится объектом интерпретации, как в психоанализе. Это помогает прямо на сеансе увидеть, как прошлые отношения пациента воспроизводятся в его текущих отношениях с терапевтом.
Показания к применению
Психоаналитическая психотерапия эффективна не только при неврозах, депрессиях, фобиях или личностных расстройствах (как психоанализ). Ее техника адаптирована и для лечения более тяжелых нарушений – психозов и психосоматических заболеваний (в этих случаях психотерапевт, как правило, работает в паре с психиатром или врачом общей практики). Кроме того, в последнее время активно развивается новое направление – психоаналитическая терапия пар.
Как долго? Сколько стоит?
Длительность курса психо-аналитической психотерапии меньше, чем у психоанализа: от нескольких месяцев (краткосрочная терапия) до 3–4 лет. Встречи происходят один-два раза в неделю; их частота зависит от психологического состояния человека, обратившегося за помощью, и от его материальных возможностей. Разброс в ценах зависит от опыта и квалификации психотерапевта и составляет от 1700 до 3000 рублей за сеанс (1 час).
Это одно из древнейших психотерапевтических направлений, появившееся в 19 веке после опубликования книг по психологии, написанных З. Фрейдом. В наши дни метод широко используется психотерапевтами для лечения фобий, неврозов и сексуальных расстройств .
Основные принципы психоанализа
Человек склонен, не осознавая этого, создавать на протяжении своей жизни дома и на работе, сходные ситуации, мешающие полноценной жизни. Кому-то постоянно достаются стервозные жены, а кто-то бесконечно попадает в подчинение к начальникам – самодурам. Часто к психологическим проблемам прибавляются сексуальные нарушения, причины которых человек не может понять. В результате человек обрастает различными фобиями и начинает бояться жизни. Людям невдомек, что они сами бессознательно создают негативные шаблонные ситуации из-за проблем с психикой, заложенных в детстве, и врожденных особенностей характера.
Во время сеанса психоанализа психоаналитик помогает клиенту проанализировать свою жизнь, выявить корни психологических проблем, узнать, как они возникли, и прервать навязчивое повторение негативных событий.
После лечения люди лучше понимают свои личностные проблемы и ситуации, которые они могут спровоцировать. Узнав о бессознательной стороне своей личности, человек вырывается из порочного круга и начинает самостоятельно управлять своей судьбой. Клиенты отмечают, что избавились от страхов и начали наслаждаться жизнью.
Как работает психоанализ?
Фрейд и его последователи Карл Юнг, Альфред Адлер и Карен Хорни считали, что ни одно событие в жизни человека не проходит бесследно, отпечатываясь в глубинах психики. Многие психологические и сексуальные проблемы формируются в детстве, ведь психика ребенка слабее взрослой. Выяснив, что так повлияло на человека, можно провести лечение тяжелого невроза личности и других душевных недугов.
Вытащив из глубины сознания причины психологических проблем, психоаналитик ослабляет их действие. Клиент, увидевший своего врага «в лицо», лучше понимает, что нужно делать.
Иногда, чтобы дойти до истоков психологических проблем приходится не один раз посмотреть жизнь Клиента с самого рождения. Индивидуальный психоанализ для взрослых – очень кропотливая работа, поэтому психоаналитику часто сравнивают с криминалистикой. Разница только в том, что следы преступлений приходятся искать в человеческой душе.
Правила и техники психоаналитической терапии
Психоаналитические сеансы бывают двух видов:
- Классические , при которых клиент лежит на кушетке и не встречается глазами с психотерапевтом. Так человек чувствует себя комфортнее, но за клиентом сложнее наблюдать.
- Современные , при которой клиент находится напротив психотерапевта. Во время разговора специалист улавливает изменения в мимике и поведении клиента, когда тот говорит об особо значимых событиях. Это позволяет быстрее найти истоки проблемы.
Выбор метода проводится психоаналитиком во время консультации. В любом случае, чтобы добиться результата, потребуется какое-то время, ведь ваша психика формировалась до сегодняшнего момента, возможно под психотравмирующими обстоятельствами. Их количество зависит от тяжести проблемы и сложности ее распознавания.
Отличия практического психоанализа от других методик
Если сравнивать психоаналитическую терапию с другими психологическими методами, то напрашивается аналогия между операцией и лечением таблетками. Метод сложный, долгий и тяжелый, но успешный и фундаментальный.
Психоанализ не направлен на то, чтобы утешать и жалеть клиента. Фрейдисты, знавшие, как работает психоанализ, называли свою методику «лечением правдой», что полностью соответствует действительности. Поэтому клиентам часто не нравятся ситуации, до которых «дорылся» врач. Но после принятия действительности, проблемы, которые волновали человека, пропадают, а результаты психоанализа остаются на всю жизнь.
Плюсы и минусы психоанализа
Достоинства психоаналитического метода:
- глубинный анализ психики;
- долговременный результат
Недостатки психоанализа:
- длительность и высокая цена лечения;
- зависимость результатов от квалификации специалиста;
- возможное возникновение отрицательных эмоций
Такой метод подходит для сильных духом людей, желающих узнать причины своих жизненных неудач. Услуги частного психоаналитика в Москве гарантируют увлекательное путешествие в глубины человеческого сознания.
Стоимость консультации
В своей практике я также использую психоанализ в комплексе с другими методиками, стоимость моей консультации составляет.